Jamstveni sklad RS                               PRILOGA I
Glinška 12
1000 Ljubljana
preko: RZZ OE .............

Na podlagi 24. člena zakona o Jamstvenem skladu Republike
Slovenije (Ur.l. RS. št. 25/97) vlagam naslednjo

                             ZAHTEVO

       za poravnavo obveznosti iz naslova pravic delavcev
              v primeru insolventnosti delodajalca

I. Upravičenec: ............................................
                     (priimek in ime)

rojen-a v ........., dne ............., s stalnim prebivališčem v
.................................................................
                     (kraj, ulica, h. št.),

EMŠO:....................

II. delovno razmerje mi je dne .........prenehalo iz razloga:

stečaj

prisilna poravnava

III. Podatki o delodajalcu:

Pravna ali fizična oseba ........................................

naslov ..........................................................

IV. Neplačane obveznosti delodajalca za zadnje tri mesece pred
prenehanjem delovnega razmerja

sem

nisem

prijavil v postopku stečaja oziroma prisilne poravnave, dne
...........

V. Zaradi prenehanja delovnega razmerja

nisem uveljavljal varstva svojih pravic.

sem uveljavljal varstvo svojih pravic, iz razloga:

1. sem bil-a:
invalid ...kategorije
na služenju vojaškega roka
v bolniškem staležu
noseča oz. na porodniškem dopustu
na dopustu za nego in varstvo otroka
član-ica organa upravljanja, sindikalni
poverjenik-ica

Ob prenehanju delovnega razmerja:

2. sem
imel-a zakonca prijavljenega na zavodu
za zaposlovanje kot brezposelno osebo
samohranilec-ka sem vzdrževal-a otroka
do 2 let starosti oz. otroka zmerno ali
težje motenega v duševnem ali telesnem razvoju

3. drugo
...........................................

VI. Pošto bom prejemal na

naslov .................................................

morebitna obvestila na telefon, št. .....................

Jamstveni sklad Republike Slovenije naj mi izplača priznani
znesek na:

tekoči račun, _ hranilno knjižico, _ nerezidenčni račun tujca,

katerega fotokopijo prilagam.

VII. Uveljavljam naslednje pravice po zakonu o Jamstvenem skladu
Republike Slovenije:

neizplačana plača v obdobju zadnjih treh mesecev pred datumom
prenehanja delovnega razmerja v višini ...............SIT bruto

neizplačana nadomestila plače za plačane odsotnosti z dela v
obdobju zadnjih treh mesecev pred datumom prenehanja delovnega
razmerja v višini .............SIT bruto

neizplačana nadomestila plače za čas neizrabljenega letnega
dopusta, za katerega sem bil-a upravičen-a v tekočem koledarskem
letu v višini ..............SIT bruto

neizplačane odpravnine v višini ..........SIT.

VIII. IZJAVLJAM, DA SO VSI NAVEDENI PODATKI RESNIČNI IN ZANJE
ODGOVARJAM MATERIALNO IN KAZENSKO.

IX. Priloge:

1. sklep o prenehanju delovnega razmerja

2. potrdilo delodajalca o izplačanih plačah in nadomestilih v
zadnjih treh mesecih pred prenehanjem delovnega razmerja - obr.
JS-002-P

3. dokaz o uveljavljanju varstva svojih pravic

4. dokaz, da je prijavil terjatve v postopku stečaja oziroma
prisilne poravnave

5. fotokopija davčne številke

6. fotokopija tekočega računa, hranilne knjižice oziroma
nerezidenčnega računa

7. drugo: ..............................

X. Zahteva je vložena dne .............. Priložene so listine in
dokumenti pod številkami 1 2 3 4 5 6 7

XI. Zahtevo je potrebno dopolniti z listinami in dokumenti pod
številko 1 2 3 4 5 6 7 v roku .....dni.

Kraj, datum

sprejela pooblaščena oseba          vlagatelj zahteve
..........................          ..........................

XII. Zahteva je dopolnjena z listinami in dokumenti pod številko
1 2 3 4 5 6 7 dne .....

Kraj, datum

sprejela pooblaščena oseba
..........................

IZPOLNI DELODAJALEC OZ.                              PRILOGA II
STEČAJNI DOLŽNIK

Jamstveni sklad RS
Glinška 12
1000 Ljubljana

....................., (firma in sedež) ........................
(ulica in h. št.) ............, ..................(kraj in poštna
številka), registrirana pri sodišču ....................,
št. registrskega vložka ..........., ki ga zastopa: .............

   Na podlagi 26. člena Zakona o  Jamstvenem skladu Republike
                  Slovenije (Ur.l.RS št. 25/97)

                           POTRJUJEMO

I. da je bil delavec ................., roj. dne ................
v .................., s stalnim prebivališčem ..................,
EMŠO ................., zaposlen pri ............................
neprekinjeno od ...............do ....................

II. Delavcu je po zakonu in aktih delodajalca v zadnjih treh
mesecih pred prenehanjem delovnega razmerja pripadalo:

-----------------------------------------------------------------
                       v bruto     prispevki    davek    neto
                       znesku
-----------------------------------------------------------------
                         1           2           3     4(=1-2-3)
-----------------------------------------------------------------
1. v zadnjih treh
mesecih pred
prenehanjem delovnega
razmerja - plača v
višini (skupaj):
-----------------------------------------------------------------
2. v zadnjih treh
mesecih pred
prenehanjem delovnega
razmerja - nadomestila
plače za plačane
odsotnosti z dela v
višini (skupaj):
-----------------------------------------------------------------
3. delavec je imel v
tekočem letu, ko mu
prenehalo delovno
razmerje, pravico do
... dni letnega
dopusta in ga ni
izkoristil ... dni ter
mu je pripadalo
nadomestilo plače
v višini:
-----------------------------------------------------------------
4. odpravnina v višini
-----------------------------------------------------------------
5. SKUPAJ:              /////////////////////////////
-----------------------------------------------------------------

III. Delavcu je bilo izplačano iz točke II:

-----------------------------------------------------------------
                       v bruto     prispevki    davek    neto
                       znesku
-----------------------------------------------------------------
                         1           2           3     4(=1-2-3)
-----------------------------------------------------------------
1. plača v višini
(skupaj):
-----------------------------------------------------------------
2. nadomestila plače za
plačane odsotnosti z
dela v višini
(skupaj):
-----------------------------------------------------------------
3. plača za čas
neizrabljenega dopusta
za ...dni v višini:
-----------------------------------------------------------------
4. odpravnina v višini: /////////////////////////////
-----------------------------------------------------------------
5. SKUPAJ:
-----------------------------------------------------------------

IV. Delodajalec je   v celoti   delno   poravnal davke in
prispevke od plač in nadomestil plač za zadnje tri mesece pred
datumom prenehanja delovnega razmerja v višini:

-----------------------------------------------------------------
                            1. mesec       2. mesec      3. mesec
-----------------------------------------------------------------
prispevek za
pokojninsko,
invalidsko zavarovanje
-----------------------------------------------------------------
prispevek za
zdravstveno
zavarovanje
-----------------------------------------------------------------
prispevek za
porodniško varstvo
-----------------------------------------------------------------
prispevek za
zavarovanje za
brezposelnost
-----------------------------------------------------------------
akontacija dohodnine
-----------------------------------------------------------------
SKUPAJ:
-----------------------------------------------------------------

V. Potrdilo se izdaja na zahtevo delavca, ki uveljavlja pravice
po Zakonu o jamstvenem skladu Republike Slovenije.

VI. ZA PRAVILNOST IN VERODOSTOJNOST PODATKOV JAMČI DELODAJALEC
OZIROMA STEČAJNI DOLŽNIK IN ODGOVARJA KAZENSKO IN MATERIALNO.

delodajalec oz.               ŽIG               Kraj, datum:
stečajni dolžnik                                .................
(pooblaščena oseba)

ime in priimek:
.......................

podpis:
.......................