Uradni list

Številka 9
Uradni list RS, št. 9/2011 z dne 11. 2. 2011
Uradni list

Uradni list RS, št. 9/2011 z dne 11. 2. 2011

Kazalo

335. Praktične smernice za izvajanje zdravstvenega nadzora in biološkega monitoringa za svinec, stran 849.

Na podlagi 15. člena Pravilnika o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti kemičnim snovem pri delu (Uradni list RS, št. 100/01, 39/05, 53/07 in 102/10) objavlja minister, pristojen za delo, družino in socialne zadeve, v soglasju z ministrom za zdravje
P R A K T I Č N E S M E R N I C E
za izvajanje zdravstvenega nadzora in biološkega monitoringa za svinec(*)
UVOD
Smernice za izvajanje zdravstvenega nadzora za delavce, ki so pri delu izpostavljeni svincu in njegovim spojinam zajemajo temelje zdravstvenega nadzora nad delavci, ki so izpostavljeni nevarnim kemičnim snovem, značilnosti svinca in njegovih spojin ter posledic njihovi izpostavljenosti in podrobnejši opis zdravstvenega nadzora, vključno z biološkim monitoringom. V nadaljevanju so predstavljene priporočene metode za določevanje svinca v krvi in zraku.
1 Svinec in njegove spojine ter posledice njihovi izpostavljenosti
1.1 Svinec in njegove spojine
Svinec (Pb) je mehka, sivo-bela kovina, ki jo uvrščamo med težke kovine. Lahko ga zvijamo, režemo z nožem ali hladno valjamo v zelo tanke plošče. Na zraku posivi, ker se obda s tankim slojem oksida, ki ga ščiti pred propadanjem. Če vanj zarežemo z nožem, vidimo, da je v notranjosti svetlosrebrne barve. Tudi v vodi se obda z zaščitno plastjo, zato so ga včasih uporabljali za izdelavo vodovodnih cevi. Uporabljali so ga tudi za izdelavo stikov med cevmi, saj so zaradi njegove mehkosti in kovnosti pri nizki temperaturi lahko enostavno zatesnili stike med cevmi. Za cevi so uporabljali svinec tudi zaradi razmeroma enostavne tehnologije izdelave, saj so vse delali ročno oziroma z ročnim orodjem.
V svetu se skoraj polovica proizvedenega svinca uporablja pri proizvodnji baterij in akumulatorjev – za primerjavo, v Evropi vsako leto prodajo okoli 800.000 ton avtomobilskih baterij in akumulatorjev, 190.000 ton industrijskih in 160.000 ton porabniških baterij, ki vsebujejo svinec. Ker so zanesljive in poceni, jih za zdaj še ni uspelo izpodriniti nobenemu drugemu materialu. Sledi vojaška industrija, v kateri se svinec uporablja za izdelovanje streliva (krogel in šiber). Svinec je nezamenljiv tudi kot zaščitna plast v jedrski tehniki, saj zaradi velikih atomov odlično absorbira sevanje in pri tem ne postane radioaktiven. Svinec se uporablja tudi za proizvodnjo zlitin, v računalniški industriji, industriji motornih vozil, gradbeništvu in medicini.
Svinčevi oksidi se ponekod še vedno uporabljajo v industriji barv, stekla, keramike in plastike. Do leta 1978 so se dosti uporabljale barve na osnovi svinčevih pigmentov (svinčev oksid in svinčev karbonat), zato moramo biti pozorni, saj se lahko otroci hitro zastrupijo z grizljanjem sladkih delcev take barve. Pri prenovah in rušitvah starih hiš moramo biti zato prav tako pozorni na nastajajoč prah in dim (zaradi rušitve ali brušenja sten, premazanih s svinčevimi barvami), ki pomenita nevarnost za onesnaženje okolja s svincem.
Svinčevi oksidi se uporablja tudi v steklarski industriji, in sicer za izdelavo kristala. Kristalno steklo je lahko nevarno, če je izdelano pri prenizki temperaturi, tako da se svinec ne veže v steklovino in se potem izloča v okolje. Pri uporabi kristalne posode je zato treba paziti na izločanje svinca predvsem takrat, ko v njej hranimo kislo hrano in pijačo, saj je takrat izločanje še hitrejše. Svinec se lahko izloča tudi iz keramičnih posod. Predvsem tam, kjer je bil stekleni sloj (emajl) žgan pri prenizki temperaturi, se iz posode lahko pod vplivom šibkih kislin izlužijo svinec in nekatere druge kovine. Svinec najdemo tudi v plastičnih posodah, kjer je uporabljen kot stabilizator, saj preprečuje razgradnjo plastike. Za shranjevanje živil je zato treba uporabljati le tisti material, za katerega so opravljeni ustrezni preizkusi.
1.2 Posledice izpostavljenosti svincu in njegovim spojinam
Svinec prehaja v človeško telo prek zraka, hrane in vode, zemlje in prahu. Čezmerne koncentracije v okolju so povezane predvsem z izpusti svinca v zrak. V državah, v katerih je že prepovedana uporaba osvinčenega bencina (v Sloveniji smo sprejeli prepoved leta 2001), je vnos prek zraka značilen za poklicno izpostavljene. Za splošno prebivalstvo je najpomembnejše prehajanje svinca v človeško telo z zaužitjem. To še posebej velja za otroke zaradi pristnejšega stika z okoljem (vedenje roke v usta, predmet v usta), zaradi česar je vnos zemlje in prahu bistveno večji kot sicer pri splošnem prebivalstvu. Hrana in voda se lahko onesnažita prek okolja ali posode.
Izpostavljenost svincu iz okolja je že nekaj časa pomembno javnozdravstveno vprašanje v mnogih razvitih državah. Svinec je strupena kovina, ki je, če se uživa ali vdihava, nevarna za zdravje ljudi. Že nizke koncentracije svinca so lahko škodljive. Pri koncentracijah, ki so jim po navadi izpostavljeni ljudje, sta navadno najbolj prizadeta krvotvorni sistem in živčevje, poleg tega pa lahko še ledvice, rodila in sečila ter tudi človekovo vedenje.
Če je pitna voda kisla, lahko raztaplja svinec iz svinčenih cevi. Voda, ki ne vsebuje zraka oziroma kisika, ne vsebuje svinca. Kisik v vodi korodira svinec in tvori svinčev hidroksid. Trda voda, ki vsebuje karbonate in sulfate, tvori težko topen bazični svinčev karbonat in tako varujejo svinčene cevi pred nadaljnjo korozijo.
S kajenjem 20 cigaret se v organizem z vdihavanjem vnese 1,2 do 4,8 µg svinca.
V normalnih okoliščinah se v urbanih okoljih prek zraka, hrane in vode dnevno vnese okrog 100 µg svinca. Od te količine se absorbira dnevno okrog 25 µg. Na neonesnaženih območjih je koncentracija svinca v pitni vodi okrog 1 µg/l, v globoki oceanski vodi okrog 0,01 µg/l, v površinskih vodah pa okrog 0,03 µg/l. Koncentracija v zemlji je na mestih brez onesnaženja okrog 50 µg/g, v bližini topilnic svinca 1500 do 2000 µg/g. Koncentracija svinca v zraku urbanih okolij ne bi smela biti višja kot 1 µg/m3 zraka.
Glavna vhodna pot svinca v organizem je vdihavanje, pri čemer svinec vstopa neposredno v kri in se tako izogne jetrom, ki so sicer glavni razstrupljevalec. Absorpcija vdihanega svinca se spreminja glede na koncentracijo in obliko, v povprečju znaša okoli 30 do 50%. Če svinec vstopa v organizem prek prebavil, se pod vplivom želodčne kisline pretvori v kloride, ki so za telo strupeni. Kloridi potujejo po krvi do jeter, kjer se razstrupljajo in nato izločijo prek žolča, črevesja in/oziroma ledvic. Gastrointestinalna absorpcija se spreminja glede na leta: pri odraslih znaša približno 10%, pri otrocih pa lahko doseže kar 50%.
Večji del zaužitega svinca se odlaga v kosteh (90%), laseh in zobeh ter se lahko mobilizira iz okostja in prehaja v kri v poznejših obdobjih (starostniki, nosečnice). Manjši del ostaja v krvi (2%), vezan na eritrocite v plazmi. Razpolovna doba svinca v krvi in mehkih tkivih je 28 do 36 dni; v kosteh, kjer njegova koncentracija s časom narašča, pa 20 do 30 let. Manjši del svinca je v plazmi (5%) – ta se veže na beljakovine ali pa je nevezan v ionski obliki. Prosti svinec je za telo strupen, predvsem za možgane, kostni mozeg in ledvice.
Svinec se izloča pretežno z urinom (75 do 80%), prebavnimi ekskreti (okrog 15%), znojem ter prek las in nohtov (manj kot 8%). Prav tako vsebuje majhne količine svinca tudi materino mleko (v urbanih okoljih manj kot 12 µg/l).
Glavni znak zastrupitve s svincem je anemija, saj svinec deluje toksično na hematopoetski sistem. Koncentracija svinca v krvi okoli 800 µg/l povzroči agregacijo nukleinskih kislin v eritrocitih. Anemija je posledica zmanjšane življenjske dobe eritrocitov in inhibicije sinteze hema. Čeprav se klinična anemija pokaže šele pri zmerni izpostavljenosti svincu, lahko biokemične učinke svinca opazujemo že pri nižjih koncentracijah.
Pri akutni zastrupitvi s svincem (ki je sicer redka in se pojavi ob zaužitju snovi, topnih v kislini, in vdihavanju svinčevih par – težka zastrupitev s koncentracijo svinca običajno okrog 1000 µg/l ali celo več) se pojavijo slabost, bolečine v trebuhu (svinčeve kolike), zaprtje. Zaradi izrazite anemije je bolnik bled, občuti hudo utrujenost, slabost mišičja, glavobol, navaja težave z zbranostjo, tremor rok, pospešeno hujša. Postopno se razvijajo znaki akutne ledvične insuficience, ki ji predhodi zmanjšanje izločanja seča. Pri daljši izpostavljenosti visokim koncentracijam pride do ohromelosti ene ali obeh rok, redkeje tudi nog. Na koncu zastrupljeni izgubi orientacijo, ima vidne in slušne halucinacije, krče, postopno izgublja zavest, nastopita koma in smrt.
Pri kronični zastrupitvi, ki je pogostejša in lahko nastane zaradi dolgoročnejše izpostavljenosti nižjim koncentracijam svinca, so lahko znaki raznovrstni: gastrointestinalni (anoreksija, zaprtost, krči črevesja, driska), nevromuskularni (mišična slabost in utrujenost), učinki na centralni živčni sistem (okornost, vrtoglavica, glavobol, motnje vida, nespečnost, nemir, razdražljivost, nato vznemirjenost in zmedenost, sledita delirij in koma.
Pri razvoju kronične zastrupitve ločimo tri obdobja, in sicer obdobje povečane absorpcije, v katerem klinični znaki zastrupitve še niso jasno izraženi; obdobje presaturnizma, v katerem se kažejo blagi in neznačilni znaki, biološke mejne vrednosti svinca pa so že pomembno povišane; obdobje saturnizma, v katerem je klinična slika že izražena.
Posledice zastrupitve z organskimi svinčevimi spojinami (tetraetil svinec in tetrametil svinec) se kažejo predvsem na centralnem živčnem sistemu. Lažja oblika zastrupitve se kaže v izgubi apetita, slabosti, glavobolu, razdražljivosti, nespečnosti, nočnih morah; pri težkih zastrupitvah pa lahko pride do hudih duševnih motenj, shizofrenega obnašanja, božjastnih napadov, encefalopatije z izgubo spomina. Pri najtežjih zastrupitvah lahko bolnik pade v komo in umre. Najpogosteje pride do zastrupitev pri delu, pri katerem je mogoč vnos prek dihal, ob hranjenju prek prebavil ali prek kože.
Nekatere študije so nakazale možnost, da svinec povzroča raka, zato ga Mednarodna agencija za raziskave raka uvršča med verjetne dejavnike tveganja za nastanek raka – skupina 2B (possibly carcinogenic to humans), EPA pa ga uvršča v skupino B2 (probable human carcinogen). Nekatere epidemiološke študije kažejo, da bi svinec lahko vplival na razvoj raka na ledvicah in pljučih.
Nosečnice so v primerjavi z drugimi odraslimi v večji nevarnosti, saj je svinec lahko vzrok za prezgodnji porod in nizko porodno težo otroka ter predporodno izpostavljenost ploda, v katerega svinec prehaja prek posteljice. Upočasni lahko fizični in duševni razvoj ploda. Raziskave so pokazale, da lahko celo izpostavljenost nizkim koncentracijam svinca pozneje povzroči upočasnjen duševni razvoj dojenčka. Materino mleko lahko vsebuje tudi do 12 µg/l svinca. Izpostavljenost svincu lahko pri ženskah povzroči tudi nenaraven reprodukcijski cikel, menstrualne motnje in sterilnost.
Toksične učinke imajo predvsem svinčeve pare, prah in dim. Svinec najpogosteje prehaja v človeško telo z vdihavanjem in nato zaužitjem (samo desetina svinca se absorbira, pri otrocih lahko do 50%, preostali del se izloči s prebavnim traktom). Organske spojine, npr. svinčev tetraetil, pa lahko prehajajo v človeško telo skozi intaktno kožo (transakutno).
Na delovnem mestu se svinec po navadi absorbira v telo delavca prek dihalnih poti (pri vdihavanju) in prebavnega trakta (med uživanjem hrane in pijače ali kajenjem na delovnem mestu).
Povišana vrednost svinca v krvi še ne pomeni, da gre za zastrupitev s svincem. O zastrupitvi z njim govorimo šele tedaj, ko so izraženi klinični in laboratorijski znaki toksičnega delovanja svinca na organizem.
Toksičnost svinčevih spojin je premosorazmerna z njihovo topnostjo v vodi. Bolj toksične so organske spojine kot anorganske (PbO(2)). PbS je v vodi netopen, zato je malo toksičen.
Svinec, ki je naložen v kosteh, je neaktiven in ga ne izplavljamo, pa tudi antidot ne vpliva nanj. V mehkih tkivih pa se izplavlja skozi ledvice, jetra itd., zato nanj vplivamo z antidotom.
Normalna koncentracija svinca v krvi še ne izključuje preobremenitve ali zastrupitve z njim. Tudi visokih koncentracij svinca v krvi ne spremlja vedno pomembna klinična slika zastrupitve.
Svinec se zadržuje v kostnem tkivu ali jetrih, vranici, možganskem tkivu, mišicah in ledvicah.
Različne klinične slike zastrupitve se lahko združijo v štiri klinične oblike:
a) gastrointestinalna,
b) nevromuskularna,
c) cerebralna (encefalopatska) in
d) mešana.
Gastrointestinalno obliko označuje napad svinčevih kolik (spazem gladke muskulature tankega črevesa), pred tem pa zaprtje, spremlja jih slabost, navzeja, močan zadah iz ust, meteorizem, oligurija in povišan krvni tlak, bolečine v mišicah in sklepih, svinčev rob na dlesnih in svinčev kolorit (sivorumenkasta polt kože – rahel vazospazem, rahla anemija, rahlo povišan bilirubin). Ob tem najdemo tudi opisane spremembe krvne slike kot posledico motene sinteze hemoglobina.
Prisotna nefropatija je posledica kroničnega učinka na proksimalne tubule in se kaže z aminoacidurijo, glikozurijo, hiperfosfaturijo, znižana je, običajno prehodno, glomerularna filtracija. Pogosta je tudi zmerna hipertenzija. Pri moških je pogosto zmanjšan libido, lahko pride tudi do motenj sprematogeneze. Pri ženskah so mogoče menstrualne težave, večje pa je tudi tveganje splava.
Za nevromuskularno obliko so značilne ohlapne pareze perifernih živcev ali paralize z redko prizadetostjo senzibilitete. Običajno so prizadete tiste mišične skupine, ki so pri delu najbolj obremenjene – roke in prsti (ekstenzorne mišične skupine, najpogosteje podlahti in zapestje (nervus radialis in ulnaris) ter redkeje skočni sklep (nervus peroneus), lahko pa se razvije popolna kvadriplegija. Zaradi prizadetosti živcev so ugasli refleksi, pride do mišične atrofije – pojav viseče roke. Prizadetost perifernega živčevja je ireverzibilna.
Cerebralna oblika je najtežja (vendar tudi najredkejša) oblika zastrupitve (vsaj pri odraslih, pri otrocih je bolj izražena). Zanjo so značilni glavobol, vrtoglavica, slabost, spremenjeni refleksi, v težjih primerih pride do duševne otopelosti (stuporja), konvulzij, kome in delirantnega stanja s halucinacijami (psihomotorična vznemirjenost, prizadeta inteligenca, sprememba osebnosti), kar se pogosto konča s smrtjo. Ta oblika je posledica zelo velikega vnosa svinca v organizem. Do takih zastrupitev po navadi pride naključno.
Mešana oblika je po pogostosti takoj za gastrointerstinalno. Zanjo so značilni znaki vseh treh oblik (največkrat prve – s kolikami).
2 Zdravstveni nadzor nad delavci, izpostavljenimi svincu in njegovim spojinam
Za delavce, ki so pri svojem delu izpostavljeni svincu, je v skladu z veljavno zakonodajo treba izvajati zdravstveni nadzor in biološki monitoring. Zdravstveni nadzor je treba izvajati v skladu z doktrino in prakso medicine dela. Zdravstveni nadzor nad delavci, ki so pri svojem delu izpostavljeni svincu, vključuje:
– delovno anamnezo delavca, ki mora vključevati podatke o izpostavljenosti delavca svincu v preteklosti – kje in koliko časa je bil izpostavljen svincu, kaj je delal, kakšnim obremenitvam in škodljivostim je bil izpostavljen, ali je pri delu uporabljal osebno varovalno opremo itd. Poleg tega je treba upoštevati tudi vse druge morebitne dejavnike, ki lahko privedejo k povišani izpostavljenosti svincu, kot so npr. neprimerne higienske navade ali uživanje hrane ali pijače in kajenje na delovnem mestu. V delovno anamnezo delavca je treba vključiti tudi podatke o monitoringu delovnega okolja za delo, ki ga je delavec opravljal med izpostavljenostjo;
– zdravstveno anamnezo delavca, ki nadgrajuje delovno anamnezo delavca. Pri zdravstveni anamnezi delavca se ugotavljajo učinki izpostavljenosti delavca svincu na tarčne organe, kot so kri, živčni sistem, prebavni trakt, ledvice in reproduktivni sistem. Znaki, na katere je treba biti še posebno pozoren, so: utrujenost, izguba apetita, zadah iz ust, glavobol, vrtoglavica, težave z zbranostjo, pozabljivost in razdražljivost, depresija, občutek strahu, slab spanec, čezmerno znojenje, bolečine v mišicah, tremor prstov rok, trebušne kolike, zaprtje, motnje menstrualnega ciklusa. Poleg tega pa je treba upoštevati tudi podatke o kajenju, uživanju alkohola, zdravilih, ki jih delavec jemlje, in izpostavljenosti delavca svincu zunaj dela;
– fizični pregled delavca mora biti usmerjen na prebavni trakt, srčno-žilni sistem (vključno z meritvami krvnega tlaka) in živčni sistem;
– laboratorijske preiskave – določanje koncentracije svinca v krvi (PbB): rezultate meritev koncentracije svinca v krvi lahko uporabimo kot dopolnitev monitoringa delovnega okolja (ocena izpostavljenosti), hkrati pa je tudi pomembno orodje medicine dela pri zdravstvenem nadzoru nad izpostavljenimi delavci (glej tudi naslednje poglavje).
Svinec blokira encime s prostimi SH-skupinami, ki so pomembni za tvorbo hemoglobina (dehidrataza δ-aminolevulinske kisline (D-DALK) – tvorba pirolovih obročev in hemsintetaza – vgrajevanje železa v porfirinski obroč). Zaradi tega pride do povečanja eritrocitnega protoporfirina (EPP), povečanja koncentracije koproporfirina v eritroblastih, zmanjšanja biosinteze hemoglobina, povišanja sideremije, povečanega izločanja koproporfirina v urinu ob povečani koncentraciji svinca v krvi in urinu ter veliki količini DALK v urinu. V rdeči krvni sliki pride do povečanega števila mladih oblik eritrocita – retikulocitov, bazofilno punktiranih eritrocitov, razvije se anemija (pri odraslih normocitna).
Če je koncentracija svinca manjša kot 400 µg/l, se meri svinec v krvi vsakih 6 mesecev. Če je vrednost višja od 400 µg/l, delavec ne sme več delati na tem delovnem mestu, dokler nista dve zaporedni meritvi nižji od te vrednosti. Za delavca, pri katerem so izmerjene vrednosti svinca pod to vrednostjo, se mora enkrat letno opraviti razširjen pregled, ki poleg biološkega monitoringa vsebuje tudi popolno krvno sliko, analizo urina s sedimentom, analizo kreatinina v serumu ter splošni in usmerjeni nevrološki pregled. V biološki monitoring se najpogosteje poleg določanja svinca v krvi vključujeta tudi aktivnost D-DALK in koncentracija EPP. Za poklicno izpostavljene je zgornja dopustna meja svinca 400 µg/l za moške in 300 µg/l za ženske; za EPP 1,50 mg EPP/LE, aktivnost D-DALK pa mora biti večja od 15 U/LE.
Priporočila gredo v smeri, da se vrednost zniža tudi za moške na 300 µg/l, priporočilo OSHA (Occupational Safety and Helath Administration, US) pa je celo 250 µg/l.
Povečano izločanje DALK se začne pri koncentraciji svinca v krvi od 30 do 40 µg na 100 ml, izraženo pa je pri koncentraciji od 60 do 70 µg na 100 ml krvi. Povečano izločanje koproporfirina se pojavlja pri koncentraciji svinca v krvi od 35 do 40 µg na 100 ml.
Zaradi prenosa svinca z materinim mlekom na otroka in možnosti nevrološke prizadetosti otroka že pri koncentraciji svinca v krvi matere od 150 do 200 µg/l ženskam v reproduktivnem obdobju ne bi smelo biti dovoljeno delo s svincem.
Pri vrednostih od 600 do 800 µg/l so običajno prisotne anemija, periferna nevropatija, bolečine in druge motnje v gastrointestinalnem sistemu. Kronična prizadetost ledvic in zmerna hipertenzija se pojavljata pri 500 do 600 µg/l, motnje v reproduktivnih funkcijah moških in žensk pa pri 400 do 500 µg/l svinca.
Normalne vrednosti pri zdravih prebivalcih so precej nižje: do 150 µg/l svinca v krvi, EPP do 0,912 mg EPP/LE in aktivnost D-DALK, ki je večja kot 35 U/LE.
Pri izpostavljenosti svinčevemu tetraetilu je po pravilu aktivnost D-DALK znižana, koncentracija svinca v urinu povišana, drugi kazalniki (svinec v krvi in EPP) pa so v mejah normale.
– Druge preiskave: Za delavce, izpostavljene svincu pri delu, se lahko glede na pogoje izpostavljenosti, in če to meni pooblaščeni zdravnik, opravijo še druge preiskave oziroma testi, ki so opisani v nadaljevanju:
Krvni tlak
Dokazana je povezava med izpostavljenostjo svincu in povečanim krvnim tlakom. Ker je meritev krvnega tlaka nenevarna, jo je lahko izvesti in je poceni, je njena uporaba priporočljiva še posebno zaradi uporabnosti rezultatov meritev pri zdravstvenem nadzoru, tudi na dolgoročni kolektivni ravni. Pogostnost te meritve se določi na podlagi mnenja pooblaščenega zdravnika, in sicer glede na starost, trajanje in stopnjo izpostavljenosti delavca. Priporočljivo je, da se meritve krvnega tlaka opravijo pri prvem preventivnem pregledu in potem pri periodičnih preventivnih pregledih. Pri delavcih, ki imajo koncentracijo PbB pod 40 µg/100 ml, je krvni tlak priporočljivo meriti najmanj enkrat letno.
Hematokrit/hemoglobin
Posledica izpostavljenosti svincu je tudi pojav slabokrvnosti zaradi povečanega uničenja rdečih krvničk in ovirane tvorbe hemoglobina. Smotrnost izvedbe testa za ugotavljanje koncentracije hemoglobina in vrednosti hematokrita v krvi oceni pooblaščeni zdravnik. V splošnem velja, da so slabokrvnosti bolj podvrženi delavci, ki imajo v krvi premalo železa (bolj značilno za ženske), in delavci, ki imajo koncentracijo svinca v krvi (PbB) nad 50 µg/100 ml. Prav tako pooblaščeni zdravnik odloči o vključitvi drugih testov v predhodni preventivni pregled, kot je npr. analiza krvi ali drugih parametrov eritrocitov, da bi se odkrile spremembe, kot je pomanjkanje glukozo-6-fosfat dehidrogenaze ali talasemija.
Cinkov protoporfirin (PPZ)
Raven PPZ lahko uporabljamo kot kazalnik dolgotrajne izpostavljenosti. To preiskavo je smotrno uporabljati kot dodaten test k ugotavljanju koncentracije svinca v krvi (PbB), predvsem kadar prihaja do razhajanj med koncentracijami svinca v delovnem okolju in biološkimi vrednosti ter kadar se po prenehanju izpostavljenosti koncentracija svinca v krvi zmanjša, vrednost PPZ pa ostaja še vedno visoka.
Test ledvične funkcije
Izpostavljenost svincu lahko vodi do zmanjšanja ledvične funkcije in vpliva na strukturo ledvic. Ena največjih težav pri testu ledvične funkcije je, da se pomembne spremembe ledvične funkcije po navadi opazijo le, če se je funkcija zmanjšala za več kot polovico. Ta preiskava torej pomaga določiti resnost in spremljanje razvoja poškodbe, ne omogoča pa zgodnjega odkrivanja, ki je pomembno pri preventivnih pregledih. O smotrnosti izvedbe drugih preiskav, kot je ugotavljanje stopnje N-acetil-glukozaminidaze ali β-2-mikroglobulina v urinu, se odvisno od stopnje in časa izpostavljenosti odloči pooblaščeni zdravnik.
Učinki na živčni sistem
Znanih je več preiskav za zgodnje odkrivanje in oceno teh učinkov zaradi izpostavljenosti delavcev svincu. V splošnem ločimo med dvema vrstama učinkov – živčno-vedenjskimi in elektro-fiziološkimi (EMG). Oba tipa preiskav je treba izvajati glede na klinično anamnezo.
Drugi kazalniki
Drugi kazalniki, ki kažejo na povečano izpostavljenost svincu, so povečana koncentracija svinca v urinu, povečana koncentracija δ-aminolevulinske kisline – DALK v urinu, povečana stopnja koproporfirina v urinu in povečana koncentracija svinca v laseh. Vse navedene preiskave imajo prednosti in slabosti, ki so odvisne od posebne situacije izpostavljenosti. O smotrnosti njihove izvedbe se odloči pooblaščeni zdravnik ob upoštevanju razmer, v katerih je delavec izpostavljen svincu. Teh preiskav nikoli ne sme izvajati kot alternativo meritvam svinca v krvi, pač pa le kot dopolnilne preiskave tej meritvi.
Pri zdravstvenem nadzoru je treba posebno pozornost nameniti delavcem, ki so posebej občutljivi za svinec in njegove spojine, tako stalno kot začasno, kot so npr. delavke v rodnem življenjskem obdobju, noseče ali doječe delavke, delavci s spremembami na tarčnih organih itd.
3 Biološki monitoring delavcev, izpostavljenih svincu in njegovim spojinam
3.1 Splošne značilnosti
Biološki monitoring pomeni ugotavljanje prisotnosti nevarne kemične snovi in/ali njenih metabolitov oziroma bioloških učinkov, nastalih zaradi delovanja teh snovi v organizmu.
Namen biološkega monitoringa je ocena izpostavljenosti in tveganja za zdravje delavca s primerjanjem dobljenih vrednosti z ustreznimi referenčnimi vrednostmi, ki jih poznamo pod pojmom biološka mejna vrednost.
Biološka mejna vrednost pomeni opozorilno raven nevarne kemične snovi in njenih metabolitov v tkivih, telesnih tekočinah ali izdihanem zraku ne glede na to, ali je nevarna kemična snov vnesena v organizem z vdihavanjem, zaužitjem ali skozi kožo. Je torej mejna vrednost nevarnih kemičnih snovi in/ali njenih metabolitov oziroma bioloških učinkov, nastalih zaradi delovanja te snovi v organizmu. Določamo jo v biološkem vzorcu delavca (kri, urin, lasje), ki je poklicno izpostavljen nevarnim kemičnim snovem polni delovni čas in v določenem referenčnem obdobju.
Biološka mejna vrednost pomeni vsebnost nevarne kemične snovi ali njenega metabolita v biološkem materialu in:
– omogoča oceno ravni izpostavljenosti in tveganja pri posamezniku ali skupini,
– upošteva inter- in intraindividualne razlike pri privzemu, razdelitvi, izločanju,
– omogoča oceno celotne zunanje izpostavljenosti (zrak, hrana itd.) – integralna doza (odmerek),
– upošteva fizične obremenitve pri delu,
– ima prednost pri oceni učinkov na zdravje,
– upošteva individualno vedenje posameznega delavca pri delu.
Oceno tveganja oblikujemo na podlagi informacij o:
– poteku vnosa in privzema (biotransformacija),
– kritičnem organu, kritični koncentraciji in kritičnih učinkih,
– akumulaciji (razpolovna doba – t/2),
– metabolnem modelu, ki omogoča oceno vsebnosti v biološkem materialu in kritičnem organu.
Razpolovna doba razgradnje/izločanja snovi v organizmu je pomembna zato, da vemo, kdaj moramo odvzeti biološki material, npr. takoj po izpostavljenosti – hitra razpolovna doba, konec delovnega dne ali konec delovnega tedna.
Omeniti pa je treba, da so zgodnji biološki učinki ali prizadetost funkcij in klinična simptomatika povezani z biološkimi mejnimi vrednostmi le občasno. Ni namreč nujno, da se biološka mejna vrednost sklada s prizadetostjo zdravja.
Namen biološkega monitoringa in monitoringa delovnega okolja je vedno pridobiti podatke o dejanski izpostavljenosti delavca in oceni tveganja za njegovo zdravje. Vedeti pa je treba tudi, da ni vedno nujno, da se bodo rezultati biološkega monitoringa in njihova ocena ujemali z rezultati monitoringa delovnega okolja. Zaradi tega po navadi biološki monitoring in biološko mejno vrednost uporabljamo kot dopolnilo analizi delovnega okolja (določitvi koncentracije nevarne kemične snovi v zraku na delovnem mestu).
Biološki monitoring in biološka mejna vrednost ne izključujeta oziroma ne nadomeščata analize zraka v delovnem prostoru, s katero ugotavljamo izpostavljenost kemičnim škodljivostim na delovnem mestu in učinkovitost tehničnih ukrepov, da bi zmanjšali onesnaženje delovnega mesta. Samo z biološkim monitoringom lahko ob upoštevanju individualnih razlik ocenimo notranjo dozo kemične škodljivosti, do katere je prišlo prek vseh mogočih načinov vnosa v organizem, s katerimi so neposredno sorazmerni škodljivi učinki na zdravje izpostavljenih delavcev.
Pri biološkem monitoringu se ocenjuje poseben kazalnik za nevarno kemično snov, ki je povzročila neželen učinek, zdravstvena analiza pa potrjuje motnje in izražene učinke na zdravje z biokemičnimi, hematološkimi ali drugimi analizami, ki večinoma niso značilne za nevarno kemično snov, ampak so le izraz obstoječega zdravstvenega stanja delavca.
Primeri, ko je biološki monitoring smotrn, so zbrani v preglednici 1.
Preglednica 1: Primernost izvajanja biološkega monitoringa
+-------------------------------+------------------------------+
|          PRIMERNO ZA          |        NEPRIMERNO ZA         |
+-------------------------------+------------------------------+
|– potrditev rezultatov         |monitoring izpostavljenosti   |
|monitoringa delovnega okolja,  |kemičnim snovem, za katere ni |
|kadar ti niso zanesljivi (npr. |na voljo zanesljivih          |
|ko je težko opraviti           |kazalnikov;                   |
|zanesljive meritve);           |– nadomeščanje monitoringa    |
|– odkrivanje prehajanja        |delovnega okolja, kadar gre za|
|nevarne kemične snovi v telo   |izpostavljenost nevarnim      |
|delavca po drugih poteh, ne le |kemičnim škodljivostim, ki    |
|z vdihavanjem, zaradi česar se |prehajajo v telo delavca      |
|lahko ocena tveganja,          |izključno z vdihavanjem;      |
|temelječa le na monitoringu    |– oceno zdravstvenega stanja  |
|delovnega okolja, spremeni;    |delavca, čeprav lahko obstaja |
|– oceno učinkovitosti uporabe  |povezava;                     |
|osebne varovalne opreme ali    |– postavljanje klinične       |
|drugih uvedenih varnostnih     |diagnoze bolezni;             |
|ukrepov;                       |– oceno tveganja ali oceno    |
|– odkrivanje drugih načinov    |učinkov zaradi akutne         |
|izpostavljenosti delavca, ki   |izpostavljenosti;             |
|niso le posledica              |– določanje vira              |
|izpostavljenosti pri delu      |onesnaževanja.                |
|(npr. domače okolje,           |                              |
|dejavnosti v prostem času      |                              |
|itd.);                         |                              |
|– odkrivanje fizično           |                              |
|preobremenjenih posameznikov v |                              |
|skupinah, ki teoretično        |                              |
|opravljajo dela pri enakih     |                              |
|pogojih;                       |                              |
|– odkrivanje izpostavljenosti, |                              |
|ki ne pomeni tveganja in je    |                              |
|lahko zmanjšana z izboljšanjem |                              |
|delovnih razmer in higienskih  |                              |
|navad.                         |                              |
+-------------------------------+------------------------------+
3.2 Določanje koncentracije svinca v krvi
Določanje koncentracije svinca v krvi ni obvezno, zato se o potrebnosti te meritve odloči pooblaščeni zdravnik.
Pri določanju koncentracije svinca v krvi je treba pozornost nameniti tem tehničnim vidikom:
– opredelitvi delavcev, ki jih je smotrno vključiti v biološki monitoring;
– opredelitvi časovnega načrta izvedbe biološkega monitoringa;
– ustreznemu vzorčenju, shranjevanju in prenosu bioloških vzorcev;
– analizi;
– ovrednotenju rezultatov in zagotavljanju kakovosti;
– določitvi ukrepov glede na dobljene rezultate;
– dajanju informacij.
Priporočene metode za jemanje vzorcev ter analizo svinca in njegovih spojin v krvi in v zraku so navedene v prilogah 1 in 2.
Koncentracija svinca v krvi ja najbolj reprezentativen kazalnik stanja dinamičnega ravnotežja med koncentracijo svinca v delovnem okolju in koncentracijo svinca v telesu.
Uporaba biološke mejne vrednosti je ustrezna le:
1) kadar gre za stalno izpostavljenost v določenem časovnem obdobju (npr. nekaj mesecev) pred izvedbo biološkega monitoringa;
2) kadar je bilo delavčevo telo (ko mu je bil odvzet vzorec krvi) obremenjeno le z vplivi iz delovnega okolja oziroma kadar med izpostavljenostjo ni prišlo do drugih pomembnejših fizioloških ali patoloških sprememb, ki bi lahko vplivale na rezultat.
Neupoštevanje navedenih pogojev lahko namreč vodi do tega, da rezultati meritve svinca v krvi ne bodo prikazovali resnične izpostavljenosti, posledica česar so lahko napačne ugotovitve glede ocene in dejanskega tveganja, ki so mu bili delavci izpostavljeni.
Naslednja pomembna stvar pri določanju koncentracije svinca v krvi je nujnost upoštevanja pogojev in zahtev, pod katerimi je treba ta test opraviti, saj bodo le tako pridobljeni rezultati uporabni pri oceni izpostavljenosti svincu ali njegovim spojinam in tveganja za zdravje, ki izhaja iz tega za vsakega delavca posebej.
V praksi poznamo dve vrsti praktičnih zahtev, ki morajo biti izpolnjene: upravljavske in tehnične zahteve. K upravljavskim zahtevam za laboratorije, ki opravljajo meritve, prištevamo npr.: organizacijo laboratorija, ustrezno dokumentacijo in sistem kakovosti, sistem za interno presojo ipd. Pod tehničnimi zahtevami pa razumemo npr.: usposobljenost zaposlenih, ustrezno opremo, umerjanje, metode za preizkušanje, zagotavljanje kakovosti rezultatov. Skupaj in posamezno so te zahteve navedene v standardu EN-DIS 15189:2003 o akreditaciji testnih in kalibracijskih laboratorijev, zato je skladnost s tem standardom ustrezna in primerna tudi za določevanje svinca v krvi.
Najpomembnejši dejavniki za ocenjevanje ustreznosti analitskega laboratorija so:
– skladnost (če se zahteva) z ustrezno zakonodajo;
– razpoložljivost protokolov o skladiščenju in prenosu;
– ustreznost opreme in usposobljenost zaposlenih;
– tehnična akreditacija glede kakovosti;
– sodelovanje pri medlaboratorijskih programih zagotavljanja kakovosti.
3.3 Biološki monitoring kot orodje medicine dela
Izvedena je bila vrsta študij, ki kažejo na povezavo med koncentracijo svinca v krvi (PbB) in učinki na določene tarčne organe (preglednica 2). Na podlagi teh študij so tako lahko podatki o koncentraciji svinca v krvi tudi orodje za določanje pogostnosti zdravstvenega nadzora, določanje mejnih vrednosti, prerazporeditev delavca na drugo delovno mesto ali za določanje biološke mejne vrednosti za posebno občutljive delavce. Priporočila, ki izhajajo iz preglednice 2, je treba pregledovati ter prilagajati posebnim pogojem izpostavljenosti in značilnostim delavcev, izpostavljenih svincu in njegovim spojinam.
Preglednica 2: Povezava med koncentracijo svinca v krvi (PbB) in negativnimi učinki na zdravje
Posebno občutljive skupine delavcev
Mejna vrednost za poklicno izpostavljenost svincu in njegovim spojinam je zavezujoča na ravni EU, kar pa še ne pomeni, da njeno upoštevanje zagotavlja absolutno varnost. Obstajajo namreč posebne skupine delavcev, ki so še posebej občutljive za svinec, za katere se zahteva posebno varstvo. Te skupine delavcev so nedvomno noseče in doječe delavke, mladi delavci in tudi drugi delavci, pri katerih je ugotovljeno kakršno koli stanje ali značilnost, ki lahko pomeni večjo verjetnost za slabše prenašanje učinkov izpostavljenosti, kot so npr. moški ali ženske v rodni dobi, delavci z ledvičnimi, nevrološkimi ali hematološkimi težavami, delavci, ki so že bili predhodno izpostavljeni svincu itd. Pri teh skupinah delavcev mora pooblaščeni zdravnik nameniti posebno pozornost vsem okoliščinam, ki lahko pomenijo povečano tveganje za zdravje delavca ali njegove potomce.
Prerazporeditev delavcev na drugo delo
Kadar se z zdravstvenim nadzorom ugotovi, da ima delavec neko bolezen ali znake bolezni, ki so po mnenju pooblaščenega zdravnika posledica izpostavljenosti svincu pri delu, ali da je bila presežena zavezujoča biološka mejna vrednost, pooblaščeni zdravnik obvesti delavca o ugotovitvah zdravstvenega nadzora in mu svetuje, kako naj ravna glede svojega zdravja. V takem primeru mora delodajalec poleg drugih ukrepov, določenih z veljavnimi predpisi, upoštevati mnenje pooblaščenega zdravnika ali pristojnega organa pri izvajanju ukrepov, ki so potrebni za odpravo ali zmanjšanje tveganja, vključno z možnostjo prerazporeditve delavca na drugo delovno mesto, na katerem ni tveganja za nadaljnjo izpostavljenost.
Prerazporeditev delavca na drugo delovno mesto na podlagi koncentracije svinca v krvi je preventivni ukrep za preprečitev bolezni, še preden se pojavi. Pred uvedbo ukrepa prerazporeditve je priporočljivo, da se koncentracija svinca v krvi (PbB) po prvem preverjanju opravi ponovno v 15 dneh. Raven svinca v krvi, pri kateri se predlaga prerazporeditev delavca na drugo delovno mesto, je predvsem odvisna od starosti, spola in osebnih značilnosti ter je priporočljiva v teh primerih:
– pri prekoračitvi zavezujoče biološke mejne vrednosti mora biti delavec vedno prerazporejen na drugo delovno mesto, koncentracijo svinca v krvi delavca pa je treba preverjati dvakrat mesečno, vse dokler koncentracija svinca v krvi pri dveh zaporednih meritvah ni pod veljavno zavezujočo biološko mejno vrednostjo;
– kadar se pri nosečih ali doječih delavkah ugotovi višja koncentracijam svinca v krvi, kot je značilna za splošno referenčno populacijo v posameznem okolju. V takih primerih mora biti ženska takoj premeščena na drugo delovno mesto, da bi se izognili reakciji ploda ali otroka, ki še uživa materino mleko, na svinec;
– kadar gre za izpostavljenost delavcev, mlajših od 18 let, je zgornja meja za ukrep premestitve 50 µg/100 ml, pri čemer morajo biti ponovne meritve enako pogoste kot pri starejših delavcih;
– zaradi preprečitve sprememb, ki vplivajo na reprodukcijo pri izpostavljenih delavcih (moških in ženskah) v plodnem življenjskem obdobju, je priporočljivo zmanjšati izpostavljenost, kolikor je mogoče. Pri moških je kritično obdobje 90 dni pred spočetjem. Pri ženskah je priporočljivo vzdrževati stopnjo svinca v krvi pod 25 do 30 µg/100 ml, ker je svinec tudi toksin, ki se kopiči v telesu in se lahko sprošča med nosečnostjo ali dojenjem.
Vrsta in pogostnost zdravstvenega nadzora
Glede na to, da se na podlagi ugotovitev zdravstvenega nadzora sprejemajo preventivni ukrepi in se ugotavlja njihova učinkovitost, je treba določiti tako vsebino in pogostnost zdravstvenega nadzora, ki bosta zagotavljali sprejetje učinkovitih ukrepov za varovanje zdravja delavcev.
Pred izpostavljenostjo
Pred razporeditvijo delavca na delovno mesto, na katerem je izpostavljen svincu in njegovim spojinam, mora biti opravljen pregled, ki vključuje vsebine preventivnega zdravstvenega pregleda in je referenca za spremljanje delavčevega zdravja v nekem časovnem obdobju. Priporočljivo je opraviti te teste: meritve krvnega tlaka, določitev količine hematokrita in hemoglobina ter kateri koli drug test, za katerega se oceni, da ga je treba opraviti za posebno občutljive skupine delavcev poleg tega, kar je opisano v 2. poglavju (delovna in klinična anamneza, poseben fizični test in določitev svinca v krvi).
Pogostnost
Najmanjša pogostnost za tiste delavce, pri katerih je koncentracija svinca v krvi (PbS) ali koncentracija svinca v zraku (PbA) večja od 40 µg/100 ml ali 0,075 mg/m3, je enkrat letno (kadar gre za zdravstveni pregled) oziroma vsakih 6 mesecev (kadar gre za biološki monitoring).
Glede na dobljene rezultate se lahko ta pogostnost stalno ali začasno spremeni na šest mesecev, na četrt leta, na mesec ipd., če tako oceni pooblaščeni zdravnik na podlagi kliničnih ugotovitev, osebnih značilnosti delavca ali posebnih pogojev izpostavljenosti. Dopolnilni testi, kot so PPZ ali živčno-vedenjski testi, se lahko dodatno vključijo v osnovno vsebino testa.
Dodatno (glede na okoliščine)
To naj bi vključevalo preiskave, spodbujene zaradi ugotovljenih negativnih učinkov na zdravje, ki bi se pojavili pri enem ali več delavcih iz skupine s podobnim tveganjem, zaradi sprememb v izpostavljenosti pri delu (zaradi občasnih težav ali zaradi sprememb pri pogojih izpostavljenosti) ali zaradi trenutnih ali stalnih sprememb pri delavcih.
K osnovnemu pregledu se morajo dodati vsi testi, ki se štejejo za primerne za zgodnje odkrivanje mogočih učinkov teh sprememb. Še posebno pri nosečih in doječih ženskah, katerih izpostavljenost je primerljiva z izpostavljenostjo splošne referenčne populacije ali je PbB pod 30 µg/100 ml (vedno se izbere strožja možnost), se mora koncentracija svinca v krvi analizirati najmanj vsake 3 mesece.
Priporočila za izvajanje zdravstvenega nadzora in biološkega monitoringa za posamezne skupine delavcev glede na koncentracijo svinca v krvi PbB so navedena v preglednici 3.
Št. 0072-10/2010/12
Ljubljana, dne 3. februarja 2011
EVA 2010-2611-0075
dr. Ivan Svetlik l.r.
Minister
za delo, družino in socialne zadeve
Dorijan Marušič l.r.
Minister
za zdravje
(*) Pripravili: prof. dr. Marjan Bilban, Anton Gantar in mag. Petra Vrečko v okviru projekta »Kemijska varnost 3« SI 06 IB EC 02, ki ga je sofinancirala Evropska komisija, vodil pa Urad RS za kemikalije.