Priloga I

POROČILO CENTRA ZA OBMP

Ime centra:...........................


Dejavnost centra:

a) homologna inseminacija

b) heterologna inseminacija

c) zunajtelesna oploditev - homologna oploditev

d) zunajtelesna oploditev - heterologna oploditev

e) postopek vnosa semenčice v jajčno celico (ICSI)

f) zamrzovanje semena

g) zamrzovanje zarodkov

h) zamrzovanje neoplojenih jajčnih celic

i) zamrzovanje tkiva mod

j) zamrzovanje tkiva jajčnika

je v koledarskem letu ............. opravil ................
postopkov (iz ustrezne rubrike).


Rezultati o opravljenih postopkih:

-----------------------------------------------------------------
                                        P o s t o p e k

                            a   b   c   d   e   f   g   h   i   j
-----------------------------------------------------------------

Stopnja oploditve

Stopnja nosečnosti

Število živorojenih otrok

Stopnja spontanih splavov

Stopnja mnogoplodnih nosečnosti

Stopnja zunajmaterničnih nosečnosti

-----------------------------------------------------------------


Podatki o zapletih:

-----------------------------------------------------------------
                                        P o s t o p e k

                            a   b   c   d   e   f   g   h   i   j
-----------------------------------------------------------------

Krvavitev

Hiperstimulacija jajčnikov

Alergijske reakcije

Poškodbe


Vrsta poročila:

- poročilo za preteklo koledarsko leto

- poročilo na zahtevo Državne komisije za OBMP


                                     Predstojnik centra za OBMP:

                                    .............................

Datum: ................

                                                       Priloga II


        POROČILO POOBLAŠČENEGA CENTRA ZA OBMP O HRANJENIH
        SEMENSKIH CELICAH, NEOPLOJENIH JAJČNIH CELICAH IN
                        ZGODNJIH ZARODKIH


Ime centra: ...........................


Število udeležencev v postopku:

1. Število shranjenih vzorcev semena:

2. Število shranjenih vzorcev tkiva mod:

3. Število shranjenih neoplojenih jajčnih celic:

4. Število shranjenih vzorcev tkiva jajčnika:

5. Število shranjenih zarodkov:

- število manjceličnih zarodkov od ............. udeležencev v
postopku OBMP

- število zarodkov v stadiju blastociste od .............
udeležencev v postopku OBMP


Vrsta poročila:

- poročilo za preteklo koledarsko leto

- poročilo na zahtevo Državne komisije za OBMP


                                    Predstojnik centra za OBMP:

                                  ...............................

Datum: ...................