Priloga I

          IZJAVA DAROVALKE JAJČNIH CELIC O PROSTOVOLJNI
                     PRIVOLITVI PO POJASNILU

Podpisana .......................................................

rojena ..........................................................

stanujoča .......................................................

Soglašam, da bodo s ciljem, da pride do nosečnosti, moje darovane
jajčne celice uporabljene za biomedicinsko oploditev s semenom
moškega, ki živi v življenjski skupnosti z žensko s popolno
odpovedjo jajčnikov. Zamrznjeni zarodki bodo po šestih mesecih
preneseni v maternico iste ženske.

Razumem, da gre za anonimen in neodplačen postopek biomedicinske
pomoči, ki ga lahko prekličem kadarkoli pred prenosom zarodkov v
telo ženske.

Soglašam s posegom odvzema jajčnih celic z ultrazvočno vodeno
punkcijo jajčnika ter zdravniškimi pregledi pred in šest mesecev
po odvzemu jajčne celice.

Izjavljam, da me je o pravnih posledicah darovanja jajčnih celic
seznanil pravnik.

Izjavljam, da:

- nisem okužena z virusom HIV in nimam kakšne druge nalezljive
bolezni,

- ne izgubljam teže, nimam stalne vročine, driske ali oteklih
bezgavk,

- si v zadnjih letih nisem vbrizgala drog razen zdravil, ki mi
jih je predpisal zdravnik,

- nimam nobene od nalezljivih bolezni,

- nisem dobila transfuzije krvi in nisem bila zdravljena s
produkti človeške krvi, razen: ..................................

Sem telesno in duševno zdrava.

Nikoli nisem imela telesnih, duševnih ali podedovanih bolezenskih
težav, razen: ...................................................


Prebrala sem seznam dednih bolezni. Imeli jih nismo ne jaz, niti
moji sorodniki, razen:
.................................................................

Na naslednja vprašanja odgovarjam naslednje:

1. Ali ste bili v zadnjih petih letih zdravljeni z akupunkturo,
tetovirani ali si dali prebosti ušesa ali druge dele telesa ?

DA / NE

2. Ali ste imeli v zadnjih 12 mesecih zlatenico ali bili v stiku
z osebo, ki jo je prebolela?

DA / NE

To izjavo podpisujem v navzočnosti osebe iz centra OBMP.



                                     Podpis darovalke ...........

                                     Podpis priče................

Datum: ...............

                                                       Priloga II

         IZJAVA DAROVALCA SEMENSKIH CELIC O PROSTOVOLJNI
                     PRIVOLITVI PO POJASNILU


Podpisani .......................................................

rojen ...........................................................

stanujoč ........................................................

Soglašam, da bodo s ciljem, da pride do nosečnosti, darovani in
zamrznjeni vzorci mojega semena po preteku šestih mesecev
uporabljeni za biomedicinsko oploditev jajčnih celic ženske, ki
živi v življenjski skupnosti z moškim s popolno odpovedjo
nastajanja moških spolnih celic.

Razumem, da gre za anonimen in neodplačen postopek biomedicinske
pomoči, ki ga lahko kadarkoli pred prenosom v telo ženske
prekličem.

Soglašam z zdravniškimi pregledi ob času odvzema semena in šest
mesecev po odvzemu semena in sem seznanjen s pravnimi posledicami
darovanja semena.

Izjavljam, da me je o pravnih posledicah darovanja seznanil
pravnik.

Izjavljam, da

- nisem okužen z virusom HIV in nimam kakšne druge nalezljive
bolezni,

- ne izgubljam teže, nimam stalne vročine, driske ali oteklih
bezgavk,

- si v zadnjih letih nisem vbrizgal drog razen zdravil, ki mi jih
je predpisal zdravnik,

- nimam nobene od nalezljivih bolezni,

- nisem dobil transfuzije krvi in nisem bil zdravljen s produkti
človeške krvi, razen: ..........................................
................................................................

Sem telesno in duševno zdrav. Nikoli nisem imel telesnih,
duševnih ali podedovanih bolezenskih težav, razen: ..............
.................................................................

Prebral sem seznam dednih bolezni. Imeli jih nismo ne jaz, niti
moji sorodniki, razen: ..........................................
.................................................................

Na naslednja vprašanja odgovarjam naslednje:

1. Ali ste bili v zadnjih petih letih zdravljeni z akupunkturo,
tetovirani ali si dali prebosti ušesa ali druge dele telesa?

DA / NE

2. Ali ste imeli v zadnjih 12 mesecih zlatenico ali bili v stiku
z osebo, ki jo je prebolela?

DA / NE

To izjavo podpisujem v navzočnosti osebe iz centra za OBMP.


                                    Podpis darovalca ............

                                    Podpis priče ................

Datum: .............