Priloga


  IZJAVA O PROSTOVOLJNI PRIVOLITVI PO POJASNILU V POSTOPEK OBMP


Podpisana........................................................

stanujoča........................................................

in

podpisani........................................................

stanujoči........................................................

izjavljava, da sva seznanjena s prednostmi in morebitnimi zapleti
zunajtelesne oploditve in prenosa zarodka v maternico. V postopku
zunajtelesne oploditve lahko pride do čezmernega odziva na
hormonsko zdravljenje. Ob prejemanju zdravil lahko pride do
alergičnih reakcij. Ob ultrazvočni punkciji lahko pride do
krvavitve ali do poškodbe sosednjih organov.

S postopkom naju je seznanil(a)...................... Razložil(a)
nama je način jemanja hormonskih zdravil za vzpodbujanje
jajčnikov. Seznanil(a) naju je s preiskavami, ki so s tem
povezane, postopkom oploditve in prenosa zarodka v maternico.

Seznanjena sva z dejstvom, da postopek ni vedno uspešen in, da
center za OBMP ne prevzema odgovornosti glede uspešnosti postopka
in poteka morebitne nosečnosti in zdravja otroka.

S svojim podpisom potrjujeva, da sva seznanjena s postopkom in ga
tudi razumeva, zato sva se zanj prostovoljno odločila.


Izjavljava, da naju je o pravnih posledicah postopka OBMP z
uporabo darovanih spolnih celic seznanil pravnik.


                                 Podpis ženske...................

                                 Podpis partnerja................

                                 Podpis priče....................

Datum: ......................