Vaše trenutno stanje
- Zahtevano
- Analitika
- Oglaševanje
Prikaži podrobnosti
MINISTRSTVO ZA DELO, Obrazec IM 1
DRUŽINO IN SOCIALNE ZADEVE
Zdravniška komisija prve - druge
stopnje s sedežem
v..........................................................
Zap. št.:
Datum:
Št. zadeve:
Zdravniška komisija prve - druge stopnje (ustrezno podčrtati)
daje na zahtevo
.......................................................................... za ....................................................
(ime in priimek stranke) s stalnim prebivališčem v ..............
.............................................. na podlagi .......
člena pravilnika o delu izvedencev (Uradni list RS, št. 30/96)
I Z V I D I N M N E N J E
Zdravniška komisija je na podlagi medicinske dokumentacije
...................................................................................................................................................................................................
.................................................................
(navesti izdajatelja in datum izdaje) ter neposrednega pregleda
stranke - brez neposrednega pregleda stranke (ustrezno podčrtati)
u g o t o v i l a:
I. Vojna invalidnost:
1. naslednje poškodbe, ki se upoštevajo kot podlaga za priznanje
vojne invalidnosti:
................................................................
...................................................................................................................................................................................................
2. naslednje bolezni, ki se upoštevajo kot podlaga za priznanje
vojne invalidnosti:
.................................................................
...................................................................................................................................................................................................
3. naslednje poškodbe in bolezni, ki se ne upoštevajo za
priznanje vojne invalidnosti:
.................................................................
...................................................................................................................................................................................................
4. vojna invalidnost znaša ....................%, z besedo
..................................................................................................................................
po točki .............. seznama odstotkov vojne invalidnosti
trajno - začasno (ustrezno podčrtati) do
.................................................................
5. ni vojne invalidnosti po pravilniku o ugotavljanju odstotka
vojne invalidnosti (Uradni list RS, št. 20/96; v nadaljnjem
besedilu: pravilnik) (podčrtati).
II. Obstoj okvar(e) zdravja, ki vojnega invalida upravičujejo do
dodatka za posebno invalidnost:
1. vojni invalid ima - nima okvare zdravja (ustrezno obkrožiti)
po določbi .................... pravilnika;
2. pri vojnem invalidu je - ni podana kombinacija najtežjih okvar
zdravja, zaradi.......................................
III. Obstoj okvar(e) zdravja, ki vojnega invalida upravičuje do
dodatka za pomoč in postrežbo:
1. Ali je vojnemu invalidu stalna pomoč in postrežba neogibno
potrebna za opravljanje vseh ali večine osnovnih življenjskih
potreb (ustrezno podčrtati), in katerih:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................;
2. Ali je vojni invalid stalno popolnoma inkontinenten za blato
in urin: da - ne, zaradi
.................................................................
...................................................................................................................................................................................................
3. Ali vojni invalid kot težji psihiatrični bolnik neogibno
potrebuje stalno nadzorstvo: da - ne, zaradi
.................................................................
...................................................................................................................................................................................................
4. Ali je vojni invalid slep: da - ne,
zaradi............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
5. Ali je vojni invalid nepokreten: da - ne, zaradi
..................................................................................................................................
.................................................................
Ali je vojnemu invalidu potrebna pomoč in postrežba na podlagi
izključno ali pretežno vojne invalidnosti ali na podlagi
izključno ali pretežno druge invalidnosti:
..................................................................................................................................
IV. Popolna nezmožnost za delo:
1. Ali je vojni invalid (ali druga oseba) popolnoma nezmožen za
delo: da - ne, zaradi
.................................................................
..................................................................................................................................
2. Ali je popolna nezmožnost za delo trajna ali ne: da - ne,
zaradi
...................................................................................................................................................................................................
V. Sposobnost za poklicno rehabilitacijo:
Vojni invalid je - ni sposoben za poklicno rehabilitacijo, zaradi
....................................................................................................................................................................................................................................................................
O b r a z l o ž i t e v
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................
Člani zdravniške komisije: Predsednik:
1. ........................... .........................
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
Izvid in mnenje sta mi bila sporočena
dne:.............................................................
..........................
(podpis stranke)
MINISTRSTVO ZA DELO, DRUŽINO Obrazec IM 2
IN SOCIALNE ZADEVE
....................................
....................................
(naziv in sedež izvedenca)
Zap. št.:
Datum:
Št. zadeve:
................................. (naziv izvedenca) daje na
zahtevo .................................................za
.................................................................
(ime in priimek stranke) s stalnim prebivališčem v
..................................................................................................................................
...............................................................
na podlagi .................. člena pravilnika o delu izvedencev
(Uradni list RS, št. 30/96)
I Z V I D I N M N E N J E
Izvedenec je na podlagi medicinske dokumentacije
....................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
(navesti izdajatelja in datum izdaje) ter neposrednega pregleda
stranke - brez neposrednega pregleda stranke (ustrezno podčrtati)
u g o t o v i l :
I. Tehnični pripomočki:
1. Ali je pri vojnem invalidu podana okvara zdravja, na podlagi
katere mu je priznana vojna invalidnost, zaradi katere mu je
potreben tehnični pripomoček, za katerega uveljavlja doplačilo:
da, katera:
..................................................................................................................................
ne, zaradi
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. tehnični pripomoček, za nakup katerega vojni invalid
uveljavlja doplačilo:
....................................................................................................................................................................................................................................................................
3. (Izpolniti samo v primeru ponovnega uveljavljanja pravice do
doplačila).
a) Ali je postal tehnični pripomoček, za katerega je bilo
dodeljeno doplačilo, zaradi spremembe okvar(e) zdravja vojnega
invalida neuporaben: da - ne, zaradi
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) Ali je poškodovanje tehničnega pripomočka mogoče pripisati
spremembam okvar zdravja: da - ne, zaradi .......................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II. Poklicna rehabilitacija:
1. Izpolnjevanje pogojev glede na vojno invalidnost, splošno
zdravstveno stanje, splošno in strokovno izobrazbo, starost in
možnost zaposlitve: da - ne, zaradi
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Način poklicne rehabilitacije:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Prilagoditev prostorov in tehnične opreme:
1. Prilagoditev je potrebna zaradi:
- poklicne rehabilitacije
- zaposlitve vojnega invalida (ustrezno podčrtati);
2. Potrebna je - ni potrebna:
- prilagoditev prostorov,
- tehnične opreme
- prostorov in tehnične opreme (ustrezno podčrtati) zaradi:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Obseg prilagoditve:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
O b r a z l o ž i t e v:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Člani izvedenca: Predsednik:
1. ........................... .........................
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
Izvid in mnenje mi je bilo sporočeno
dne:.............................................................
.................
(podpis stranke)
MINISTRSTVO ZA DELO, DRUŽINO Obrazec IM 3
IN SOCIALNE ZADEVE
Zdravniška komisija prve - druge
stopnje s sedežem v .........................................
Zap. št.:
Datum:
Številka spisa:
Zdravniška komisija prve - druge stopnje (ustrezno podčrtati)
daje na zahtevo
.................................................................
(ime in priimek vojnega invalida), rojenega dne .................
.................................. s stalnim prebivališčem v
.................................................. na podlagi
drugega odstavka 14. točke 18. člena zakona o prometnem davku
(Uradni list RS, št. 4/92) - prvega odstavka 35. člena uredbe o
uveljavljanju pravice do carinske oprostitve (Uradni list RS, št.
56/95) (ustrezno podčrtati) in na podlagi drugega odstavka 2.
člena pravilnika o delu izvedencev (Uradni list RS, št. 30/96)
naslednji
I Z V I D I N M N E N J E
Zdravniška komisija je na podlagi medicinske dokumentacije
....................................................................................................................................................................................................................................................................
(navesti izdajatelja in datum izdaje) ter neposrednega pregleda
vojnega invalida - brez neposrednega pregleda vojnega invalida
(ustrezno podčrtati)
u g o t o v i l a:
Pri vojnem invalidu .................. (ime in priimek) je podana
(ustrezno podčrtati):
- ...... - odstotna telesna okvara po predpisih o pokojninskem in
invalidskem zavarovanju zaradi izgube, okvare ali paraliziranosti
spodnjih okončin ali medenice;
- popolna izguba vida na obeh očesih.
Vojni invalid izpolnjuje - ne izpolnjuje (ustrezno podčrtati)
pogoj iz prvega odstavka 14. točke 18. člena zakona o prometnem
davku (Uradni list RS, št. 4/92).
Vojni invalid izpolnjuje - ne izpolnjuje (ustrezno podčrtati)
pogoj iz prvega odstavka 34. člena uredbe o uveljavljanju pravice
do carinske oprostitve (Uradni list RS, št. 56/95).
O b r a z l o ž i t e v :
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Izvid in mnenje se uporablja pri uveljavljanju pravice do
oprostitve plačila davka od prometa proizvodov od osebnih
avtomobilov - pri uveljavljanju pravice do oprostitve plačila
carine pri uvozu motornih vozil.
Člani zdravniške komisije: Predsednik komisije:
1. .......................... ..............................
2. ..........................
3. ..........................
4. ..........................