Uradni list

Številka 33
Uradni list RS, št. 33/2002 z dne 12. 4. 2002
Uradni list

Uradni list RS, št. 33/2002 z dne 12. 4. 2002

Kazalo

1391. Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni, stran 3122.

Na podlagi zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 45/94, 37/95, 8/96, 90/99, 98/99, 31/00, 36/00,45/01) in zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92, 13/93, 9/96, 29/98, 77/98, 6/99, 56/99) izdaja minister za zdravje
N A V O D I L O
o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni
I
V navodilu za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00 in 67/01) se v II. točki 1. poglavje spremeni tako, da se glasi:
“1. Reproduktivno zdravstveno varstvo
1.1. Namen in cilji
Cilji preventivnih programov za varovanje reproduktivnega zdravja (v nadaljnjem besedilu: preventivni programi VRZ) so:
– zmanjšati ogroženost zaradi bolezni, ki so povezane z reprodukcijo, nenačrtovanimi in neželenimi nosečnostmi,
– zgodnje odkrivanje rakavih bolezni, ki povzročajo prezgodnjo zbolevnost, invalidnost in umrljivost, in
– zagotoviti uveljavljanje reproduktivnih pravic in promovirati reproduktivno zdravje.
Reproduktivno zdravje zagotavljajo pravica do zadovoljnega in varnega spolnega življenja, do svobodnega odločanja o rojstvu otrok, do enake dostopnosti do informacij v zvezi z načrtovanjem družine in varovanjem reproduktivnega zdravja ne glede na spol, do varnih in učinkovitih metod za načrtovanje družine ter pravica do zdravstvenih storitev, ki zagotavljajo ženskam varno nosečnost in porod, ter učinkovito preprečevanje in zgodnje odkrivanje bolezni, ki povzročajo prezgodnjo obolevnost in umrljivost.
1.2. Vsebina preventivnih programov varovanja reproduktivnega zdravja
1.2.1. Pregledi in nasveti za načrtovanje družine, za rabo kontracepcije, proti spolno prenosnim okužbam in posledični neplodnosti
Namen teh pregledov in svetovanj je aktivna podpora in zdravstveni nadzor nad populacijo v rodnem obdobju, svetovanje o optimalnem času za zanositev, o primernih metodah uravnavanja rodnosti, o dejavnikih tveganega spolnega in kontracepcijskega vedenja in o dejavnikih tveganja v zvezi s spolno prenosnimi okužbami in posledično neplodnostjo.
Svetovanje obsega usmerjen pogovor o primernih metodah uravnavanja rodnosti (prednosti in pomanjkljivosti kontracepcijskih metod), poduk o pravilni uporabi izbrane metode in kasneje preverjanje, ali jo ženska res pravilno uporablja, svetovanje o tveganem spolnem vedenju s poudarkom na preprečevanju spolno prenosnih boleznih. Opravi se ob prvem obisku pri ginekologu, pri prvem predpisovanju kontracepcije, po porodu, pred dovoljenim splavom in po njem, po spontanem splavu, pri vsaki menjavi metode ter pri prekinitvi rabe vseh kontracepcijskih metod za več kot 12 mesecev.
Predpisovanje hormonske kontracepcije pri ženskah, ki še niso imele spolnih odnosov, se opravi brez preventivnega ginekološkega pregleda. Preventivni ginekološki pregled je potreben šele po začetku spolne aktivnosti. Če je ženska že opravila preventivni pregled v zadnjih treh letih, ga ob začetku predpisovanja hormonske kontracepcije ni treba ponoviti. Ob kliničnih znakih ali strokovno utemeljenem sumu na ginekološko bolezen pa je ginekološki pregled nujen, vendar sodi v kurativni program.
Pred predpisovanjem hormonske kontracepcije (v vseh starostih) se opravi:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– natančna družinska, osebna in ginekološko-porodniška anamneza, usmerjena v dejavnike tveganja;
– ocena somatskega statusa: barva beločnic, palpacija ščitnice in jeter;
– merjenje telesne teže in krvnega tlaka;
– na osnovi anamnestičnih podatkov in kliničnih ugotovitev še laboratorijske preiskave, napravljene v skladu z veljavnimi strokovnimi priporočili in ki lahko izključijo stanja, pri katerih je hormonska kontracepcija kontraindicirana. Ob sumu na bolezen indicirane preiskave sodijo v kurativno obravnavo. Vse ugotovitve je potrebno zabeležiti v zdravstveno dokumentacijo.
Ob predpisovanju intrauterine kontracepcije in diafragme je potreben ginekološki pregled. Če je tak pregled ženska opravila v zadnjih treh letih, je potreben le usmerjen ginekološki pregled, brez odvzema brisa materničnega vratu. Vse ugotovitve je treba zabeležiti v zdravstveni dokumentaciji.
Pregled pred predpisovanjem intrauterine kontracepcije obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– osebna, ginekološka in porodniška anamneza, s posebnim poudarkom na dejavnikih, kjer je raba intrauterine kontracepcije kontraindicirana;
– ginekološki pregled;
– orientacijski somatski status, merjenje telesne teže in krvnega tlaka;
– na osnovi anamnestičnih podatkov in kliničnih ugotovitev še laboratorijske preiskave v skladu z veljavnimi strokovnimi priporočili.
Če je ob pregledu postavljen sum na bolezen, strokovno indicirana ultrazvočna preiskava ne sodi več v preventivni program, ampak je del kurativne obravnave.
1.2.2. Preventivni pregledi v nosečnosti
Namen teh pregledov je aktiven zdravstveni nadzor nosečnic in ploda (ocena tveganja za neugoden izid nosečnosti).
V času nosečnosti je treba opraviti deset sistematičnih pregledov in dve ultrazvočni preiskavi ter izvesti individualna svetovanja.
Prvi pregled nosečnice opravi ginekolog v času do 12. tedna nosečnosti in opredeli stopnjo ogroženosti nosečnosti; pri ogroženih nosečnicah se za nadaljnje spremljanje poveže s sekundarnim centrom. Ponovni sistematični preventivni pregledi so okvirno v 24., 28., 35. in 40. tednu nosečnosti in jih mora opraviti izbrani ginekolog. V 20. tednu nosečnosti se opravi ultrazvočni pregled in usmerjen pogovor z nosečnico. Ostalih pet sistematičnih pregledov v 16., 32., 37., 38. in 39. tednu nosečnosti pa opravi diplomirana babica ali za samostojno delo izobražena diplomirana medicinska sestra. Če v ginekološkem timu ni zaposlena diplomirana babica ali za samostojno delo izobražena diplomirana medicinska sestra, opravi tudi te preglede ginekolog.
Prvi sistematični preventivni pregled nosečnice naj bo v času do 12. tedna nosečnosti; če pride na pregled prej, do 8. tedna nosečnosti, je do 12. tedna nosečnosti potrebna samo še ultrazvočna preiskava.
Prvi sistematični pregled nosečnice obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– družinsko, osebno, ginekološko in porodniško anamnezo, usmerjena v dejavnike tveganja;
– preverjanje jemanja folne kisline;
– ginekološki pregled, bris materničnega vratu pa le, če je zadnji izvid starejši od treh let ali pa je bil ocenjen s PAP II ali več;
– orientacijski splošni somatski status, merjenje telesne teže in krvnega tlaka;
– laboratorijske preiskave: hemogram, krvna skupina in Rh D, ICT, serološke preiskave na toksoplazmozo, sifilis, hepatitis B (tik pred porodom ali ob porodu), urinske preiskave (albumen, sediment).
Opomba: enourni presejalni test s 50 g glukoze se opravi pri obremenilni anamnezi in je sestavni del kurativne obravnave.
Individualno zdravstveno vzgojno svetovanje v nosečnosti obsega zdravstvena priporočila v zvezi z nosečnostjo, s posebnim poudarkom na delu, ki ga nosečnica opravlja, ter je posvečeno vzpodbujanju zdravega načina življenja in prehrane.
Izdaja materinske knjižice z vpisanimi podatki opravljenega pregleda, preiskav in opozoril. Materinska knjižica je obvezna dokumentacija preventivnega programa nosečnic.
Ponovni preventivni sistematični pregledi nosečnic obsegajo:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– osebno in nosečnostno anamnezo od zadnjega pregleda;
– ginekološki pregled po presoji, merjenje oziroma ocena rasti maternice, CTG (po strokovni presoji, skladno z veljavnimi strokovnimi priporočili);
– merjenje telesne teže, krvnega tlaka;
– laboratorijske preiskave: urin (albumen, sediment), hemogram (še dvakrat v nosečnosti), ICT (28. teden) pri Rh-D-negativnih nosečnicah.
Laboratorijske preiskave v nosečnosti
Ob prvem pregledu: krvna skupina, Rh D, ICT, hemogram, urin (albumen, sediment), sifilis, HBSAg tik pred porodom ali ob porodu.
Ob kontrolnih pregledih: urin (albumen, sediment), hemogram (še dvakrat v nosečnosti), ICT v 28. tednu pri Rh-D-negativnih ženskah.
Pri seronegativnih ženskah se opravi presejalni test na okužbo s povzročiteljem toksoplazmoze v nosečnosti ob prvem pregledu, in če je ta negativen, še v 20. in 36. tednu nosečnosti.
Ultrazvočne preiskave v nosečnosti
Prva ultrazvočna preiskava se opravi v obdobju med 8. in 12. tednom nosečnosti (izključitev oziroma potrditev večplodnih nosečnosti in horionosti, nepravilnosti maternice, nepravilnosti zgodnjih oblik nosečnosti, nepravilne tvorbe v spodnjem delu trebuha, ne obsega pa pregleda nuhalne svetline).
Druga ultrazvočna preiskava se opravi okrog 20. tedna nosečnosti (morfologija ploda, ocena plodove rasti).
Če pride nosečnica na prvi pregled po 24. tednu nosečnosti, se opravita dve ultrazvočni preiskavi (določitev pričakovanega datuma poroda in morfologija ploda, ocena plodove rasti).
Opomba: Pri obremenilni anamnezi oziroma kliničnem izvidu se opravi ultrazvočni pregled v 30. do 32. tednu nosečnosti in je del kurativne obravnave. Enako velja za ultrazvočno ugotavljanje lege posteljice oziroma vstave ploda, če obstaja klinični sum za nepravilnosti.
Presejalni testi za Downov sindrom
Nosečnice, stare med 35 in 37 let v času pričakovanega dneva poroda, imajo pravico do presejalnega testa, ki je lahko merjenje nuhalne svetline ali trojni presejalni test (THT). Po 37. letu starosti v času pričakovanega dneva poroda ima nosečnica pravico do kariotipizacije (horionska biopsija ali amniocenteza).
Poseg se opravi v ustrezno opremljenem centru, za kromosomsko preiskavo pa v verificiranem laboratoriju. Enako velja za laboratorijsko vrednotenje THT.
Opomba: Do kariotipizacije so upravičene – ne glede na starost – tudi nosečnice s pozitivnim presejalnim testom.
Priporočila za uporabo IgG anti D
– vsaka Rh-D-negativna ženska v 28. tednu nosečnosti, če je ICT negativen;
– vsaka Rh-D-negativna ženska, ki je rodila Rh-D-pozitivnega otroka, po porodu, če je ICT-negativen;
– vsaka Rh-D-negativna ženska, ko v nosečnosti krvavi ali ki ji opravijo intrauterini poseg (horionska biopsija, amniocenteza, placentocenteza, kordocenteza, feticid, redukcija plodov pri večplodni nosečnosti in dr.);
– vsaka Rh-D-negativna ženska po umetni ali spontani prekinitvi ali zunajmaternični nosečnosti.
1.2.3. Pregledi in svetovanja po porodu, spontani in dovoljeni prekinitvi nosečnosti ter zunajmaternični nosečnosti
Pregled ženska opravi 6 tednov po porodu ali 3 tedne po splavu v zdravstvenem varstvu žensk na primarni ravni. Namen teh pregledov je aktivno varovanje reproduktivnega zdravja. Obsega svetovanje glede optimalnega obdobja do naslednje nosečnosti, nasvete za odgovorno kontracepcijsko in spolno vedenje in aktivno zgodnje odkrivanje bolezni v poporodnem obdobju.
Pregled obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– ginekološko in porodniško anamnezo;
– ginekološki pregled in test PAP (če ni bil narejen v zadnjih treh letih);
– orientacijski somatski status, merjenje telesne teže, krvnega tlaka;
– laboratorijske preiskave v skladu z veljavnimi strokovnimi priporočili.
Pregled je obvezno združen z individualnim kontracepcijskim svetovanjem, s posebnim poudarkom na izbiri optimalne metode za uravnavanje rodnosti v poporodnem obdobju ter optimalnem času ponovne zanositve.
1.2.4. Preventivne aktivnosti za varovanje reproduktivnega zdravja v patronažni dejavnosti (preventivni obisk pri nosečnici, otročnici in novorojenčku ter ženskah, ki še niso opredelile ginekologa)
Patronažna služba opravlja aktivno zdravstveno in socialno varstvo. Patronažno zdravstveno nego nosečnic, otročnic in novorojenčkov opravlja ustrezno izobraženo osebje za področje varovanja reproduktivnega zdravja, za kar je odgovorna Visoka šola za zdravstvo.
Preventivna aktivnost za varovanje reproduktivnega zdravja v patronažni dejavnosti obsega (glede na ciljno populacijo):
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– svetovanje o načinu življenja in pripravi na porod;
– svetovanje o načinu življenja in oskrbi novorojenčka;
– nasvet o dojenju, pravilni prehrani in negi;
– oskrba otročnice in novorojenca (pregled dojk, čišče, nadzor nad krčenjem maternice, nega epiziotomijske rane, kontrola krvnega tlaka, nega novorojenčka).
Nosečnica ima pravico do enega preventivnega patronažnega obiska, otročnica do dveh preventivnih patronažnih obiskov; šest patronažnih obiskov je namenjenih dojenčku v prvem letu starosti, še dva dodatna obiska pa dojenčkom slepih in invalidnih mater (do dopolnjenega otrokovega prvega leta starosti).
Če se ugotovi, da je treba opraviti več obiskov, kot je določeno v sklopu preventivne dejavnosti, se patronažna služba poveže z izbranim ginekologom oziroma izbranim pediatrom.
Pri ženskah, ki se po treh letih ne odzovejo na vabilo na pregled za preprečevanja raka materničnega vratu, patronažna služba opravi svetovalni preventivni patronažni obisk. Podatke ji posreduje regijski odgovorni ginekolog. O obiskih pri ženskah, ki se ne odzivajo na vabila za aktivno presejanje na raka materničnega vratu, patronažna služba poroča enkrat letno (do marca v tekočem letu za minulo koledarsko leto) vodji državnega programa ZORA. O svojem delu patronažna služba poroča enkrat letno območnemu koordinatorju za preventivno reproduktivno zdravstveno varstvo.
1.2.5. Preventivni pregled za preprečevanje raka materničnega vratu
Na področju ginekoloških rakov je po priporočilih Evropske zveze pri vseh asimptomatskih ženskah uspešno in učinkovito le populacijsko odkrivanje (presejanje) predstopenj raka materničnega vratu (test PAP).
Pregled za preprečevanje raka materničnega vratu se opravi enkrat na tri leta (po dveh negativnih izvidih testa PAP v obdobju enega leta).
Na preglede po tej shemi prihajajo ženske, stare 20-64 let, same, na povabilo osebnega ginekologa (opredeljene) ali na vabilo državnega programa ZORA. Ženske, starejše od 64 let, lahko pridejo na preventivni pregled same, niso pa vabljene. Če je izvid njihovega brisa negativen, veljajo zanje pravice iz programa do starosti 74 let.
Opomba: Po 75. letu starosti se ženskam omogoči dostopnost do kurativnih pregledov.
Pregledanost, ki naj doseže najmanj 70% žensk, starih 20-64 let, v treh letih, spremlja centralni informacijski sistem državnega programa ZORA (Register organiziranega odkrivanja raka materničnega vratu), ki vodi evidence o vseh opravljenih brisih na ravni vse države in pripravlja seznam žensk, ki jim v treh letih ni bil pregledan bris ali niso bile na potrebnem kontrolnem pregledu. Sezname pošlje na območne Zavode za zdravstveno varstvo skupno z vsemi pisnimi navodili (v prehodnem obdobju lahko tudi neposredno ženskam). Območni zavod poskrbi, da se nepregledane ženske obvestijo po dogovorjeni metodologiji, kdaj in kam naj gredo na preventivni pregled.
Preventivni pregled za preprečevanje raka materničnega vratu obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– družinsko, osebno, ginekološko in porodniško anamnezo, anamnezo o življenjskih navadah, dejavnikih tveganja, spolnih navadah, reproduktivnih namenih, o rabi kontracepcije ali hormonskega nadomestnega zdravljenja;
– ginekološki pregled: inspekcija nožnice in materničnega ustja ter bimanualna palpatorna vaginalna preiskava;
– odvzem brisa z zunanjega materničnega ustja z lesenim loparčkom po Ayreju in iz cervikalnega kanala s krtačko za pregled celic v brisu materničnega vratu in nativne flore. Razmaz se napravi na eno stekelce. Po enoletnem prehodnem obdobju bo po analizi kakovosti brisov postopek odvzema brisov ponovno preverjen;
– svetovanje o dejavnikih tveganja in možnostih preprečevanja.
Opomba: Kolposkopija je inspekcijska metoda, ki se uporablja pri citoloških brisih z izvidom PAP II ali več za diagnostiko sprememb materničnega vratu, posebno pri ugotavljanju obsežnosti lezije in izbiri mest za biopsijo ter pri določanju obsega zdravljenja. Kolposkopija ni del preventivnega ginekološkega pregleda.
Postopki pri PAP II in PAP III so zapisani v Priporočilih za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi spremembami materničnega vratu, sprejetih na Razširjenem strokovnem kolegiju za ginekologijo in perinatologijo ter na Razširjenem strokovnem kolegiju za onkologijo v letu 1999. Določanje onkogenih HPV s sodobnimi metodami je preiskava pri kontroliranju žensk s citološkim izvidom PAP II (brez vnetja) in je del kurativne obravnave.
Ginekologi morajo brise skupaj z napotnico, določeno v pravilniku o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za pregledovanje brisov materničnega vratu (Uradni list RS, št. 68/01), pošiljati v pregled s strani Ministrstva za zdravje pooblaščenim laboratorijem, ki izvide pošiljajo v centralni informacijski sistem, opredeljen v zakonu o zbirkah podatkov.
Obrazci za pisna vabila in za obvestilo o citološkem izvidu s priporočilom za naslednji pregled so enotni in so del preventivnega programa.
1.2.6. Zgodnje odkrivanje raka dojk
Pri ženskah med 20. in 50. letom izvaja ginekolog na primarni ravni klinični pregled dojk enkrat na tri leta, po 50. letu starosti pa se ti pregledi skupaj z mamografijami izvajajo vsaki dve leti v centrih za dojke na primarni ravni, skladno s priporočili v Strokovnih smernicah za preventivne preglede dojk v Sloveniji.
Pregled pri ženskah med 20. in 50. letom starosti obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– družinsko, osebno, ginekološko in porodniška anamnezo, opredelitev dejavnikov tveganja;
– klinični pregled dojk (inspekcija in palpacija);
– navodilo za samopregledovanje dojk.
Opomba: Če ženska sodi v ogroženo skupino (ženska, ki ima mamo, sestro ali hčer zdravljeno zaradi raka dojk, ženska, ki je prvič rodila po tridesetem letu starosti, ženske z benignimi spremembami v dojki, ki večajo nevarnost raka dojk, ženske, ki so že bile zdravljene zaradi raka na eni dojki), po 40. letu starosti nadaljuje s pregledi v centrih za dojke vsakih 12-24 mesecev.
Ženske, pri katerih je večja možnost, da so nosilke dedno spremenjenega gena, ki jim veča nevarnost raka dojk in/ali jajčnikov, se z napotnico napoti v ambulanto za genetsko svetovanje, kjer se na osnovi posebnega vprašalnika oziroma ankete izračuna tveganje za prisotnost mutiranega gena BRCA 1, 2 in glede na to priporoča oziroma odsvetuje genetsko testiranje.
Odkrivanje drugih ginekoloških rakov (rak materničnega telesa, jajčnikov in jajcevodov, zunanjega spolovila in nožnice) pri vseh asimptomatskih ženskah, se zaradi pomanjkanja ustreznih metod presejanja, ne priporoča. V primeru prvih kliničnih znakov je potreben čimprejšnji diagnostični postopek in hitro dostopen kurativni pregled.
1.2.7. Predpisovanje HNZ v perimenopavzi in pomenopavzi
Prvo svetovanje in predpisovanje hormonskih nadomestnih zdravil izvaja izbrani ginekolog v obdobju perimenopavze in menopavze pri ženskah brez kroničnih bolezni. Za ogrožene skupine pa v skladu z zadnjimi strokovnimi priporočili.
Pregled pred uvedbo hormonskega nadomestnega zdravljenja (HNZ) obsega:
– pregled zdravstvene dokumentacije;
– družinsko, osebno, ginekološko in porodniško anamnezo, opredelitev dejavnikov tveganja srčno žilnih bolezni, še posebej trombemboličnih obolenj, osteoporoze in raka;
– ginekološki pregled: inspekcija nožnice in materničnega ustja ter bimanualna palpatorna vaginalna preiskava;
– odvzem citološkega brisa, če ni bil pregledan v zadnjih treh letih;
– merjenje telesne višine, teže in krvnega tlaka ter izračun indeksa telesne mase;
– ginekološko ultrazvočno preiskavo.
Če ženska po 50. letu ne hodi na redne preventivne preglede dojk in mamografijo, jo je treba napotiti na pregled dojk v ustrezni center za dojke; če je ženska mlajša od 50 let in v zadnjem letu ni opravila pregleda dojk in mamografije, jo je treba napotiti na tak pregled.
Če ženska jemlje HNZ daljše obdobje (več kot 5 let), mora opraviti mamografijo enkrat letno.
Ženskam, ki so na kontinuiranem HNZ, je potrebno enkrat letno opraviti ultrazvočno oceno debeline endometrija.
1.3. Programirana zdravstvena vzgoja in promocija zdravja v primarnem zdravstvenem varstvu žensk
Programirana zdravstvena vzgoja je pomembna za izboljšanje in varovanje reproduktivnega zdravja in je sestavni del vsakega preventivnega programa. Cilji zdravstveno vzgojnih programov so vzpodbujanje zdravega telesnega, duševnega in spolnega razvoja, odgovornega starševstva in krepitev sposobnosti ljudi za preprečevanje bolezni in odzivanje na zdravstvene probleme. Za dosego teh ciljev je treba poleg informiranja ciljnih skupin prebivalstva zagotoviti tudi njihovo usposobljenost z veščinami, s katerimi so sposobni odločati in ravnati v korist lastnega zdravja. Za učinkovito uporabo veščin je potrebno svetovanje usposobljenega strokovnjaka.
Programirana zdravstvena vzgoja za varovanje reproduktivnega zdravja poteka v obliki:
– individualnega svetovanja – v okviru preventivnega pregleda, ki ga izvaja ginekološki tim;
– skupinske učne delavnice –za ciljne skupine prebivalcev (mladostniki, nosečnice, ženske v različnih obdobjih rodne dobe, ženske s tveganim spolnim in reproduktivnim vedenjem, ženske v perimenopavzi in menopavzi).
To delo opravljajo za zdravstvenovzgojno delo usposobljen kader v javnem zavodu ali zasebnik s koncesijo na primarni ravni. Praviloma se povezujejo strokovnjaki različnih znanj kot so medicinska, psihološka, pravna in socialna. Pri svojem delu morajo uporabljati sodobne zdravstveno vzgojne metode kot so informiranje, opremljanje z veščinami in svetovanje, posredovanje pisnih materialov. Svoje delo je tim dolžan letno analizirati in rezultate analize posredovati koordinatorju preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva na območnem ZZV.
1.3.1. Smernice za varovanje reproduktivnega zdravja za prebivalstvene skupine s povečanim tveganjem
Cilj tega programa je seznaniti ženske in njihove partnerje s povečanim tveganjem za ohranitev reproduktivnega zdravja, vzpodbuditi pozitiven odnos do lastnega zdravja in zdravega načina življenja ter vplivati na oblikovanje zdravih vedenjskih vzorcev. Poleg ustreznega informiranja je potrebno posebno pozornost posvetiti opremljanju ljudi z veščinami, s katerimi bodo sposobni odločati v korist lastnega zdravja. Vzgoja in svetovanje mora biti prilagojeno potrebam določene skupine.
Program je sestavljen iz tematskih sklopov, ki obravnavajo teme:
– principi zdravega načina življenja;
– principi načrtovanja družine in zdravstvena tveganja;
– varovanje spolnega zdravja in preprečevanje spolno prenosnih okužb;
– izbor kontracepcijskih metod ob upoštevanju prednosti in pomanjkljivosti posameznih kontracepcijskih metod;
– dostopnost zdravstvenih storitev (vzdrževanje stikov z izbranim ginekologom, možnost individualnega svetovanja, način naročanja, plačljivost, predpisovanje, pomen sledljivosti);
– predkoncepcijsko svetovanje;
– načrtovanje družine in svetovanje za uspešen izid nosečnosti ter poglavitni dejavniki tveganja;
– šola za starše;
– vzpodbujanje telesnega, duševnega in socialnega razvoja mladostnikov;
– preprečevanje in odzivanje na zdravstvene probleme mladostnikov;
– preprečevanje nenačrtovanih zanositev in njegov pomen.
1.3.2. Smernice zdravstveno vzgojnega dela z mladostniki
Program je sestavljen iz tematskih sklopov, ki obravnavajo teme:
– informiranost o zdravi in varni spolnosti ter odnosih med spoloma, vzpodbujanje zdravega telesnega, duševnega in socialnega razvoja, odklanjanje vsiljene spolnosti in spolnega nasilja,
– informiranost z dejavniki tveganja (neizkušenost, neinformiranost, pomanjkanje samozavesti, sposobnost samostojnega odločanja, prevzemanje odgovornosti),
– informiranost o načelih načrtovanja družine,
– dostopnost do zdravstveno vzgojnih gradiv,
– motiviranost in pravilna izbira kontracepcijskih metod in pripomočkov ob upoštevanju prednosti in slabosti posameznih metod in pripomočkov, demonstracija pripomočkov, informiranost do dostopnosti do kontracepcije, predstavitev dejavnikov, ki vplivajo na vztrajnost rabe kontracepcije,
– usmerjenost preprečevanje zdravstvenih problemov, ki se pogosteje pojavljajo v populaciji mladostnikov.
Pred načrtovanjem vzgojnega programa naj se določijo lokalne potrebe in zdravstvena tveganja ciljne populacije (situacijska analiza) ter določijo prioritete svetovanja, za svoje delo naj pritegnejo k sodelovanju mlade.
Individualna raven – individualno kontracepcijsko svetovanje, ki ga izvaja ginekološki tim
Skupine – učne delavnice (tematski sklopi, učenje vlog, učenje s pomočjo izobraženih vrstnikov, interaktivno postavljanje vprašanj).
1.3.3. Smernice zdravstveno vzgojnega dela z ženskami pred in po dovoljenemu splavu
Kvalitetno individualno kontracepcijsko svetovanje pred dovoljenim splavom zagotavlja, da je ženska ustrezno informirana o tem posegu in da se lahko o njem svobodno odloča. Individualno kontracepcijsko svetovanje po splavu je zahtevno zaradi telesnega in emocionalnega stresa in potrebno za zmanjšanje tveganja za ponovno nenačrtovano zanositev, povečanje vztrajnosti rabe zanesljivih kontracepcijskih metod in preprečevanje ponovnih splavov. Svetovanje naj poteka individualno, interaktivno in usmerjeno v reševanje problemov in pomoč ženski, da razreši ovire pri uspešni uporabi principov načrtovanja družine in kontracepcijskih metod. Potekati mora pred napotitvijo na poseg in pri kontrolnem pregledu po opravljenem posegu.
1.3.4. Predporodna zdravstvena vzgoja – šola za starše
Šola za starše je pomembna za promocijo zdravja in aktivno skrb za svoje zdravje in zdravje svojih potomcev, za prvič in ponovno noseče ženske in njihove partnerje ter za posebej ogrožene skupine nosečnic (mladostnice, socialnoekonomsko ogrožene nosečnice, nosečnice z zdravstvenimi tveganji ipd.)
Predporodna zdravstvena vzgoja pomembna preventivno aktivnost za zagotovitev optimalnega perinatalnega zdravstvenega varstva. Šola za starše poteka glede na višino nosečnosti v sklopih, ki so tematsko prilagojena zgodnji in pozni nosečnosti.
Program je sestavljen iz tematskih predavanj, ki obravnavajo vsebine:
– nosečnosti (informacije o spočetju, razvoju ploda, zdravem načinu življenja v času nosečnosti, tveganja v nosečnosti);
– porod (informacije o pripravi na odhod v porodnišnico, potrebščine in dokumenti, ki jih je potrebno vzeti s seboj v porodnišnico, znaki začetka poroda, potek poroda, faze poroda, dihalne vaje, sprostitev, porodna bolečina, sodelovanje očeta pri porodu);
– psihološka priprava (informacije o prihodu novega družinskega člana);
– nega novorojenčka (nega, kopanje, umivanje, oblačenje, oprema dojenčka, preprečevanje poškodb v zgodnjem otrokovem obdobju);
– prehrana in dojenje (tehnika dojenja, dodatki v prehrani, adaptirana prehrana);
– zobozdravstvena vzgoja (zdravje zob v času nosečnosti in po porodu, razvoj zob pri otroku);
– prikaz rednih telesnih vaj;
– raba kontracepcije po porodu (pomen načrtovanja nosečnosti v obdobju po porodu, metode kontracepcije, ki so primerne za rabo v poporodnem obdobju),
– osnove pravnega in socialnega varstva v času nosečnosti in poporodnem obdobju (informacije o pravicah in obveznostih ter posredovanje informacij o institucijah, ki lokalno ali državno nudijo svetovanje in/ali pomoč).
Po 12. tednu priporočljiva tedenska telovadba s sprostitvenimi in dihalnimi vajami, ki pa jo izvajalci prilagodijo svojim zmožnostim, medtem ko je prikaz sprostitvenih in dihalnih vaj obvezen.
1.4. Izvajalci preventivnega programa VRZ
Preventivne programe VRZ izvajajo ginekološki timi na primarni ravni in tudi na sekundarni ravni, vendar, pod enakimi pogoji in za enako plačilo kot na primarni ravni. Ginekološki tim sestavljajo zdravnik specialist, diplomirana babica in zdravstveni tehnik. Če v timu ni diplomirane babice, jo je dopustno nadomestiti z diplomirano medicinsko sestro, ki je ustrezno izobražena za samostojno preventivno delo.
Za opravljanje preventivnih programov VRZ mora ginekološki tim izpolnjevati naslednje pogoje:
– imeti mora ustrezno kadrovsko zasedbo;
– redno mora skrbeti za strokovno izobraževanje osebja s posebnim poudarkom na metodologiji dela v primarnem reproduktivnem zdravstvenem varstvu žensk in na osnovah javnega zdravja.
Naloge ginekološkega tima v zvezi z izvajanjem preventivnih programov VRZ so tudi:
– vzdrževanje in hranjenje predpisane dokumentacije (Uradni list RS, št. 65/00);
– sporočanje zakonsko opredeljenih podatkov v državne informacijske zbirke zdravstvenih podatkov, ki so opredeljene v zakonu o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Uradni list RS, št. 65/00);
– izdelava letnega poročila o opravljenem delu na osnovi smernic Ministrstva za zdravje, ki ga pošlje območnemu odgovornemu ginekologu.
Obvezne laboratorijske preiskave, predpisane v preventivnih programih VRZ, lahko opravljajo le laboratoriji, ki ustrezajo pogojem, ki jih predpiše minister za zdravje.
1.5. Način izvajanja preventivnih programov VRZ
Ginekološki tim izvaja preventivne programe VRZ po dispanzerski metodi dela. Pri tem sodeluje z drugimi strokovnimi službami na področju zdravstvenega in socialnega varstva, ki so udeležene pri zagotavljanju reproduktivnih pravic in celovitega reproduktivnega zdravstvenega varstva.
Izvajanje preventivnih programov VRZ po dispanzerski metodi dela tudi pomeni, da ginekološki tim stalno in aktivno skrbi za reproduktivno zdravje opredeljenih žensk in za reproduktivno zdravje njihovih partnerjev, izvaja programe promocije reproduktivnega zdravja in programirano zdravstveno vzgojo in s tem vzpodbuja ženske in njihove partnerje, da bi čim bolj skrbeli za lastno reproduktivno zdravje in za zdravje svojih potomcev.
Pri preventivnih pregledih za odkrivanje raka materničnega vratu dispanzersko metodo dopolnjuje Državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu (Državni program ZORA) s svojim informacijskim sistemom, Registrom organiziranega odkrivanja raka materničnega vratu (zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva, Uradni list RS, št. 65/00). Program spremlja in dodatno skrbi za to, da ima najmanj 70% (optimalno 85%) žensk, starih 20-64 let, opravljen preventivni pregled za preprečevanje raka materničnega vratu v treh letih. V triletno shemo vstopajo tiste ženske, ki imajo ob prvem in ponovnem pregledu v enoletnem razmiku bris materničnega vratu ocenjen s PAP I.
Ginekološki tim opravlja preventivne preglede zanj opredeljenih žensk po posameznih vrstah preventivnih programov VRZ, in sicer v naslednjih ciljnih skupinah:
– preventivni pregled za preprečevanje raka materničnega vratu aktivno (s pisnimi vabili ženskam, ki same ne prihajajo na preventivne preglede) v starostni skupini 20-64 let in pasivno med 65. in 74. letom na tri leta (po dveh normalnih izvidih v obdobju enega leta). Če so pregledi brisa materničnega vratu opravljeni po smernicah preventivnega programa in so izvidi normalni, preventivni pregledi po 74. letu niso več potrebni, pač pa le v primeru kliničnih težav, vendar takrat kot kurativna obravnava. Tudi pri ženskah, mlajših od 20 let, je pregled brisa materničnega vratu potreben le, če je strokovno utemeljen kot kurativna obravnava;
– preventivne aktivnosti v zvezi z načrtovanjem družine in nosečnostjo.
– preventivni klinični pregled dojk v starostni skupini 20-49 let na tri leta;
– preventivne aktivnosti v zvezi s predpisovanjem hormonskega nadomestnega zdravljenja (HNZ) v perimenopavzi in pomenopavzi.
Če ginekološki tim v javnem zavodu iz objektivnih razlogov ne more izvesti dogovorjenega obsega preventivnega programa, mora o tem obvestiti direktorja zavoda, območnega koordinatorja na Zavodu za zdravstveno varstvo in odgovornega območnega ginekologa. Zasebniki s koncesijo so dolžni o motnjah pri izpolnjevanju preventivnega programa obvestiti območnega odgovornega ginekologa. Če eni ali drugi motnje niso sposobni odpraviti sami, sporočijo nacionalnemu koordinatorju za zdravstveno varstvo žensk, vodji državnega programa ZORA in Ministrstvu za zdravje, da preventivnega programa ne morejo opraviti.
1.6. Koordinacija preventivnega delovanja ginekoloških timov
Minister za zdravje imenuje območne odgovorne ginekologe, območne koordinatorje preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva na območnih Zavodih za zdravstveno varstvo, vodjo državnega programa ZORA na Onkološkem inštitutu in nacionalnega koordinatorja za preventivno reproduktivno zdravstveno varstvo žensk na Inštitutu za varovanje zdravja.
Območni odgovorni ginekolog je zadolžen za:
– pregled nad izvajanjem (realizacijo) preventivnih programov VRZ v regiji;
– pregled nad preskrbljenostjo žensk. Z območnim koordinatorjem preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva na območnem zavodu za zdravstveno varstvo sodeluje pri zagotavljanju informacij o možni izbiri ginekologa;
– pripravo letnega poročila o izvajanju preventivnih programov VRZ v regiji, oceno realizacije preventivnega programa in predloge za izboljšanje stanja. Pri tem sodeluje z območnim koordinatorjem na Zavodu za zdravstveno varstvo. Poročilo posreduje nacionalnemu koordinatorju preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva.
Območni koordinator preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva je zadolžen za:
– sodelovanje z odgovornim območnim ginekologom pri izvajanju preventivnih programov VRZ;
– zagotavljanje pretoka informacij o možni izbiri ginekologa znotraj območja ter pregled nad preskrbljenostjo žensk v svojem območju;
– zagotavljanje organizacijske podpore aktivne skrbi za izbrane ženske, sodelovanje pri pretoku informacij in posredovanju vabil za organizirano presejanje za raka na materničnem vratu v sodelovanju z Registrom organiziranega presejanja raka materničnega vratu in metodologijo državnega programa ZORA;
– analizo reproduktivnega zdravstvenega stanja v svojem območju. Skrbi za nemoteno statistično evidentiranje ter svoje ugotovitve letno sporoča nacionalnemu koordinatorju reproduktivnega zdravstvenega varstva na Inštitutu za varovanje zdravja RS, vodji državnega programa ZORA ter sodeluje pri izdelavi nacionalne strategije varovanja reproduktivnega zdravja.
Vodja državnega programa ZORA s strokovnimi skupinami za ginekologijo, citopatologijo in informatiko je zadolžen za:
– vodenje Registra organiziranega odkrivanja raka materničnega vratu in spremljanje programa preventivnih pregledov za preprečevanja raka materničnega vratu;
– izbor žensk, ki na osnovi podatkov Registra organiziranega odkrivanja raka materničnega vratu ne prihajajo na redne preglede ali se še niso opredelile za ginekologa, za zagotavljanje pošiljanja vabil na preglede in spremljanje udeležbe kontrolnih pregledov po ne-negativnih izvidih;
– izdelavo strokovnih standardov za zagotavljanje kakovosti vseh postopkov in nadzor nad njihovim izvajanjem;
– sodelovanje z odgovornim območnim ginekologom, območnim koordinatorjem preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva žensk na območnem zavodu za zdravstveno varstvo in nacionalnim koordinatorjem preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva žensk na Inštitutu za varovanje zdravja pri nalogah, ki se nanašajo na aktivno presejanje za raka materničnega vratu;
– izdelavo letnih poročil, analiz o poteku državnega programa in izdelavo predloga ukrepov za Ministrstvo za zdravje na osnovi podatkov Registra organiziranega odkrivanja raka materničnega vratu in Registra raka za Slovenijo ter za pripravo strokovnih izhodišč za izdelavo in izvajanje strategije preprečevanja raka materničnega vratu.
Nacionalni koordinator preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva je zadolžen za:
– usklajevanje in posredovanje doktrinarnih stališč kot osnove preventivnih programov varovanja reproduktivnega zdravja, povezovanje primarne ravni s sekundarno in terciarno ravnjo, sodelovanje s strokovnjaki raznih strok;
– pripravo metodoloških gradiv za statistična raziskovanja (enotno statistično evidentiranje podatkov, primernost informacijske podpore, usklajenost šifrantov) v sodelovanju z Razširjenim strokovnim kolegijem za ginekologijo in perinatologijo, Razširjenim strokovnim kolegijem za onkologijo, Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje;
– pripravo, usklajenost in posredovanje zdravstveno-vzgojnih vsebin v sodelovanju s strokovnjaki ustreznih področij;
– pripravo predlogov za spremembe ali dopolnitve statističnega evidentiranja in za strategijo varovanja reproduktivnega zdravja ter za usklajenost doktrinarnih stališč in posredovanje pobud pristojnim kolegijem in institucijam;
– koordinacijo in usklajenost odgovornih ginekologov in območnih koordinatorjev ter vodjo državnega programa ZORA, obveščanje Ministrstva za zdravje o morebitnih kadrovskih problemih;
– redno letno analizo in oceno kakovosti dela, analizo izvajanja preventivnih programov in zdravstvenega stanja na nacionalni ravni ter pripravo predlogov za ukrepe.
1.7. Nadzor
Nadzor nad izvajanjem preventivnih programov VRZ v primarnem zdravstvenem varstvu žensk izvaja Ministrstvo za zdravje, ki lahko za nadzor nad posameznimi preventivnimi programi VRZ zadolži delovne skupine.“
II
1. Izvajalci preventivnih programov VRZ začnejo z dnem uveljavitve tega navodila razporejati ženske glede na njihov zdravstveni status v novo triletno shemo preventivnih pregledov za preprečevanje raka materničnega vratu.
Zaradi razporeditve v novo triletno shemo preventivnih pregledov za preprečevanje raka materničnega vratu izvajalci zdravstvenih pregledov najkasneje v 6 mesecih pregledajo zdravstvene kartoteke zanje opredeljenih žensk in napravijo plan preventivnega dela in vabljenja na preventivne preglede za preprečevanje raka materničnega vratu in pri tem upoštevajo naslednje:
– ženske, ki v zadnjih treh letih in več niso imele opravljenega preventivnega pregleda oziroma niso imele v zadnjem triletnem obdobju dvakrat zaporedoma v enoletnem presledku uporaben bris PAP I negativen, se jih prioritetno in čimprej povabi na preventivni pregled za preprečevanje raka materničnega vratu;
– ženske, ki so imele v zadnjem triletnem obdobju dvakrat zaporedoma v enoletnem presledku uporaben bris PAP I negativen, se povabi na preventivni pregled v treh letih od zadnjega pregleda.
2. Ženskam, ki nimajo izbranega svojega osebnega ginekologa, vabilo na preventivni pregled pošlje Register organiziranega odkrivanja raka materničnega vratu, in sicer s pričetkom šest mesecev po uveljavitvi tega navodila, postopno po zdravstvenih regijah, tako da bo do konca maja 2003 zajeta vsa Slovenija. Na podlagi tega vabila se ženske opredelijo za najbližjega ginekologa in pri njem opravijo preventivni pregled. Izbrani ginekolog nadalje skrbi za njihovo celovito reproduktivno zdravje.
3. Zdravstveno vzgojni programi za varovanje reproduktivnega zdravja, ki se izvajajo v obliki skupinskih učnih delavnic, se bodo izvajali po programskem načrtu, ki ga predhodno odobri Ministrstvo za zdravje, šele v letu 2003; izjema so šole za starše, ki že potekajo.
4. Razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo in porodništvo vsakih pet let preveri in ustrezno dopolni preventivne programe VRZ.
III
To navodilo začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 501-2/2002-03-22
Ljubljana, dne 9. aprila 2002.
prof. dr. Dušan Keber, dr. med. l. r.
Minister
za zdravje