Uradni list

Številka 84
Uradni list RS, št. 84/2004 z dne 30. 7. 2004
Uradni list

Uradni list RS, št. 84/2004 z dne 30. 7. 2004

Kazalo

3778. Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, stran 10202.

Na podlagi 13. člena Statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 87/01 in 1/02) je Skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na 12. redni seji dne 14. 4. 2004 sprejela
S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E
P R A V I L
obveznega zdravstvenega zavarovanja
1. člen
V Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/3 – prečiščeno besedilo, 35/03 in 78/03) se v 2. členu v 21. točki besede »četrtem odstavku 158. člena« nadomesti z besedami »prvem odstavku 103. člena«.
2. člen
V 20. členu se na koncu prvega stavka doda besedilo »in nujnega zdravljenja«.
3. člen
V 30. členu se v prvem odstavku črta 2. točka, 3., 4. in 5. točka, ki postanejo 2., 3. in 4. točka, pa se spremenijo tako, da se glasijo:
»2. mostička, če manjkajo zavarovani osebi najmanj trije zobje zapored ali pet zob v dveh vrzelih ali več vrzelih v istem ali v obeh kvadrantih iste čeljusti oziroma v zaporedju, če so vrzeli prekinjene le z enim prisotnim zobom;
3. snemne delne proteze, če manjkajo:
– trije ali več zob zapored in izdelava mostička iz statičnih ali drugih strokovnih vidikov ni možna;
– trije ali več zob na koncu zobne vrste (najmanj kočniki) enostransko in ob tem še najmanj dva zoba v istem ali drugem kvadrantu v isti čeljusti;
– zobje v več vrzelih in vsaka od njih predstavljala pravico do mostička, a je cena za protezo nižja kot za mostiček;
4. totalne proteze, če manjkajo zavarovani osebi vsi zobje v eni čeljusti.«
4. člen
Prvi odstavek 33. člena se črta.
5. člen
V 36. členu se v drugem odstavku beseda »sanitetni« nadomesti z besedo »obvezilni«.
6. člen
V 5. točki prvega odstavka 38. člena se beseda »sanitetnega« nadomesti z besedo »obvezilnega«.
7. člen
V 3. točki prvega odstavka 54. člena se za besedo »sredstvom« doda besedilo »ali osebnim avtomobilom«.
8. člen
V 65. členu se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi:
»(1) V času zdravljenja v bolnišnici, kliniki, inštitutu ali v času zdraviliškega zdravljenja, zagotovi izvajalec zavarovani osebi:
1. voziček za prevoz bolnika;
2. otroški tricikel;
3. sobno dvigalo;
4. trapez za obračanje;
5. negovalno posteljo, varovalno posteljno ograjo, posteljno mizico;
6. prenosni nastavljiv hrbtni naslon;
7. blazine za preprečevanje preležanin;
8. toaletni stol;
9. dvigalo za kopalnico;
10. nastavek za toaletno školjko;
11. sedež za kopalno kad;
12. raztopine in materiale za zdravstveno nego iz sedmega in osmega odstavka 89. člena pravil;
13. predloge, hlačne predloge (plenice) za enkratno uporabo ali vpojne in nepropustne hlačke za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci;
14. katetre iz prvega, četrtega in petega odstavka 89. člena pravil;
15. terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine;
16. navadna stojka;
17. bergle;
18. hodulje.«
V tretjem odstavku se za besedama »materialnih stroškov« doda pika, besedilo do konca stavka pa se črta.
9. člen
V 70. členu se doda nov peti odstavek, ki se glasi:
»(5) Otrok do 1. leta starosti, ki se zaradi hude deformacije stopal zdravi konzervativno, je upravičen do ortopedskih čevljev po Schejnu.«
10. člen
V 80. členu se na koncu besedila 7. točke pika nadomesti s podpičjem.
Za 7. točko se doda nova 8. točka, ki se glasi: »8. psevdofakiji.«
11. člen
V 3. točki 84. člena se na koncu besedila črta podpičje in doda besedilo »ali po exenteraciji;«.
12. člen
Za drugim odstavkom 85. člena se doda nov tretji odstavek, ki se glasi:
»(3) Zavarovana oseba je upravičena do slušnega aparata le, če ga tudi uporablja. Po prejemu testnega slušnega aparata in po opravljenih vajah za uporabo aparata, se mora zavarovana oseba v treh mesecih oglasiti pri dobavitelju, ki preveri, če ga je zavarovana oseba dejansko uporabljala. Po opravljenih vajah za uporabo aparata in ugotovitvi, da ga zavarovana oseba uporablja, izda napotni zdravnik naročilnico. Če zavarovana oseba slušnega aparata ne uporablja, ga je dolžna vrniti dobavitelju, ki v tem primeru od zavoda ne more zahtevati plačila za slušni aparat ali druge stroške.«
13. člen
89. člen se spremeni tako, da se glasi:
»89. člen
(1) Zavarovana oseba ima glede na svoje zdravstveno stanje pravico tudi do:
1. rokavic za poganjanje vozička;
2. usnjenih rokavic za zaščito prizadete roke ali prstov;
3. elastičnih rokavic, če po radikalni operaciji dojke roka močno zateka;
4. kilnega pasu pri inoperabilni umbilikalni, ingvinalni ali femoralni kili;
5. elastične kompresijske nogavice pri klinično manifestni obliki limfedema spodnjega uda po tumorskih operacijah v mali medenici ali testisih, če jih predpiše specialist ustrezne specialnosti;
6. zaščitne čelade, če gre za otroka z epilepsijo ali težko prizadetostjo;
7. setov za samoinjiciranje;
8. urinskega katetra za enkratno uporabo;
(2) Zavarovana oseba s kolostomo, ileostomo ali urostomo ima pravico do:
1. vrečk za stomo ali vrečk za stomo z vgrajeno kožno podlogo;
2. kožnih podlog (ploščic) za stomo, če uporablja vrečke brez vgrajene kožne podloge;
3. pasu za stomo;
4. prevlek za zbirno vrečko;
5. paste in prahu za nego kože;
6. pripomočkov za irigacijo, ki obsega irigacijski sistem s konusom, rokavnik in zamašek za stomo če si zavarovana oseba irigira kolostomo;
(3) Zavarovana oseba s traheostomo je upravičena do:
1. endotrahealne kanile (kovinske, plastične);
2. kanile z govorno valvulo;
3. traku za fiksacijo kanile;
4. kožne podlage za zaščito kože ob kanili;
5. filter za traheostomo, če uporablja kanilo ali filter za traheostomo za lepljenje na kožo, če ne uporablja kanile;
6. rutke za traheostomo;
7. ščitnika za traheostomo pri tuširanju;
(4) Zavarovana oseba z dihalnimi težavami je upravičena do:
1. merilca pretoka zraka pri stalnih dihalnih težavah,
2. nastavka z masko ali ustnika za dajanje zdravila, če gre za otroka do 15. leta starosti, ki običajnega zdravila v obliki razpršila ne more uporabljati;
3. razpršilca zraka in zdravil (inhalatorja);
4. aspiratorja;
5. aspiracijskih katetrov;
6. katetrov za dovajanje kisika (nazalnih, binazalnih).
(5) Zavarovana oseba je pri inkontinenci urina upravičena do:
1. urinalkondomov s potrebnimi dodatki in zbiralnika za seč (urinala) ali
2. stalnega urinskega katetra in vrečk za seč ali
3. predlog, hlačnih predlog (plenic) za enkratno uporabo ali vpojnih in nepropustnih hlačk za večkratno uporabo pri bolezenski inkontinenci urina ali blata.
(6) Zavarovana oseba, ki se zdravi zaradi sladkorne bolezni je upravičena do:
1. diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi, pri upravičenosti do aparata za določanje glukoze v krvi;
2. diagnostičnih trakov za optično čitanje glukoze v krvi in urinu;
3. prožilne naprave in lancet, kadar obvlada samokontrolo;
4. največ treh mehanskih injektorjev za zdravljenje sladkorne bolezni z inzulinom, glede na število inzulinov, ki se odmerjajo s pomočjo mehanskega injektorja;
5. brizg, igel za dajanje inzulina, kadar ne uporablja mehanskega injektorja.
(7) Zavarovana oseba ima pravico do materialov za zdravstveno nego na domu, ki jo izvajajo njeni svojci ali sama. Ti materiali so vata, gaza oziroma seti, krep povoji, komprese, vatiranci in lepilni trakovi za pritrditev povoja.
(8) Zavarovana oseba ima pravico do raztopin za zdravstveno nego na domu, ki jo izvajajo njeni svojci ali sama. Seznam teh raztopin določi upravni odbor zavoda.«
14. člen
Prvi odstavek 91. člena se spremeni tako, da se glasi:
»(1) Zavarovana oseba ima pravico do aparata za določanje glukoze v krvi:
1. kadar se zaradi nestabilne sladkorne bolezni trajno zdravi z inzulinom in je usposobljena za izvajanje samokontrole,
2. pri kombiniranem peroralnem zdravljenju, pri katerem je pričakovati prehod na inzulinsko zdravljenje, če je zavarovana oseba usposobljena spremljati zdravljenje na osnovi rezultatov samokontrole,
3. v času nosečnosti in dojenja pri gestacijskem diabetesu.«
15. člen
V 95. členu se za prvim odstavkom doda nov drugi odstavek, ki se glasi:
»Zavarovana oseba z napredovanim pljučnim rakom, ima pa ob tem še kronično hipoksemično respiracijsko insuficienco zaradi spremljajoče KOPB je upravičena do zdravljenja s kisikom na domu s pomočjo koncentratorja kisika.«
Dosedanji drugi odstavek postane tretji odstavek.
16. člen
V prvem odstavku 97. člena se v 17. točki na koncu besedila pika nadomesti s podpičjem in doda nova 18. točka, ki se glasi:
»18. aparat za določanje glukoze v krvi v času nosečnosti in dojenja pri gestacijskem diabetesu.«.
17. člen
V 114. členu se v tretjem odstavku v 15. točki besedilo »3 leta« nadomesti z besedilom »5 let«.
Četrti odstavek se spremeni tako, da se glasi:
»(4) Zavarovana oseba s traheostomo, je upravičena do:
1. največ 30 kosov kožnih podlag za zaščito kože ob kanili na mesec,
2. največ 30 filtrov za traheostomo za kanilo na mesec ali
3. največ 30 kosov filtrov za traheostomo za lepljenje na kožo (ne na kanilo) na mesec,
4. največ 5 rutk za traheostomo na leto,
5. traku za fiksacijo kanile na 21 dni,
6. enega ščitnika za traheostomo pri tuširanju na eno leto.«
18. člen
V 3. točki prvega odstavka 118. člena se številka »5« nadomesti s številko »6«.
19. člen
Drugi odstavek 141. člena se spremeni tako, da se glasi:
»(2) V osnovo se štejejo vsa nadomestila, ki jih je zavarovanec prejel iz naslova delovnega razmerja, nadomestila za brezposelnost, starševska nadomestila in nadomestila, izplačana v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V osnovo se ne štejejo nadomestila, ki so bila izplačana v breme pokojninskega in invalidskega zavarovanja.«
20. člen
V 143. členu se za besedo »prispevkov« doda predlog »v«.
21. člen
V prvem odstavku 154. člena se za besedama »vozne karte« doda besedilo »oziroma ustreznega dokazila, iz katerega je razvidno, da je bil prevoz plačan, in sicer«.
22. člen
V prvem odstavku 159. člena se črta besedilo »pri enoti zavoda,«.
23. člen
Črta se zadnji stavek 178. člena.
24. člen
V prvem odstavku 181. člena se beseda »izbrani« nadomesti z besedo »osebni«.
25. člen
Prvi odstavek 188. člena se spremeni tako, da se glasi:
»(1) Osebni zobozdravnik oziroma specialist protetik, ki je prejel pooblastila od osebnega zobozdravnika, mora pred pričetkom izdelave zobno-protetičnih nadomestkov predložiti Zavodu načrt protetične rehabilitacije, na podlagi katere naj bi bili izdelani nadomestki. Predlog načrta mora izdelati osebni zobozdravnik oziroma specialist – protetik, ki je prejel pooblastila od osebnega zobozdravnika. Predlogu mora biti priložen tudi delovni nalog zobotehničnemu laboratoriju, ki mora vsebovati tudi opredelitve o zahtevanih izdelkih oziroma storitvah, obliki in barvi zob, uporabljenih materialih in drugih posebnostih. Predlog protetične rehabilitacije mora vsebovati podatek, če je oseba že pred tem imela pripomoček, kakšen je ta bil in kdaj je bil izdelan. Predlog mora biti podpisan tudi s strani zavarovane osebe, ki s tem potrdi soglasje s predlogom in seznanitev o načrtovani rehabilitaciji. Potrditev je potrebna za izdelavo vseh mostičkov in protez ter solitarnih prevlek, ki so med seboj povezane, ne pa za solo prevleke, ki predstavljajo nosilce za zaponke in naslonke ali če gre za posamično solo prevleko ali krono. Osebni zobozdravnik oziroma specialist, ki izdela protetični nadomestek mora zagotoviti sledljivost uporabljenih kovin in v dokumentaciji zavarovane osebe hraniti tudi certifikat za uporabljeno kovino ali druge materiale.«
26. člen
V 198. in naslednjih členih se beseda »sklep« nadomesti z besedo »odločba« v ustreznih sklonih in številu.
V prvem stavku drugega odstavka se beseda »najpozneje« nadomesti z besedo »praviloma«.
27. člen
V drugem odstavku 200. člena se besedi »odobrila komisija« nadomestita z besedilom »odobril imenovani zdravnik«.
28. člen
V 210. členu se na koncu prvega stavka drugega odstavka pred piko doda besedilo »in imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji«.
Črta se drugi stavek drugega odstavka.
V tretjem stavku drugega odstavka se številka »50« nadomesti s številko »30«.
29. člen
V 212. členu se v 2., 3. in 4. točki prvega odstavka beseda »specialisti« nadomesti z besedama »napotni zdravniki«.
V drugem odstavku se beseda »specialisti« nadomesti z besedama »napotni zdravniki«.
V prvem stavku tretjega odstavka se besedi »zdravniki – specialisti« nadomestita z besedama »napotni zdravniki«.
V četrtem odstavku se besedilo »pošlje zavarovano osebo z napotnico k pooblaščenemu zdravniku – specialistu« nadomesti z besedilom »izda napotnico za napotnega zdravnika«.
30. člen
V 216. členu se za drugim odstavkom doda nov tretji odstavek, ki se glasi:
»(3) Zavarovana oseba, ki je upravičena do kontaktnih leč (enega para ali ene leče) lahko uveljavlja enkratno povračilo stroškov tudi za večje število kontaktnih leč, katerih življenjska doba, ki jo je določil proizvajalce, je krajša od trajnostne dobe določene s pravili, vendar le v okviru cenovnega standarda za en par ali eno lečo.«
Dosedanja tretji in četrti odstavek postaneta četrti in peti odstavek.
V dosedanjem petem odstavku, ki postane šesti odstavek, se za besedo »Za« doda beseda »vzdrževanje,«, za besedo »popravila« pa se dodata besedi »zamenjave delov«.
Za šestim odstavkom se doda nov sedmi odstavek, ki se glasi:
»(7) Zavarovana oseba uveljavlja pravico do vzdrževanja, popravila in zamenjav delov pripomočkov iz prvega odstavka 66. člena pravil na podlagi predhodne odobritve zavoda.«
31. člen
V prvem odstavku 231. člena se za besedama »družinskega člana,« doda besedilo »razlogov iz drugega in tretjega odstavka 40. člena pravil,«.
32. člen
V prvem odstavku 234. člena se za številko »3« doda beseda »delovnih«.
33. člen
V prvem odstavku 238. člena se številka »15« nadomesti s številko »8«.
34. člen
V prvem odstavku 239. člena se besede »roku 15 dni po prejemu sklepa« nadomesti z besedami »treh delovnih dneh od vročitve odločbe«.
35. člen
V 243. členu se v prvem odstavku številka »15« nadomesti s številko »8«.
Drugi odstavek se spremeni tako, da se glasi:
»(2) Če zdravstvena komisija ne izda sklepa v roku iz prejšnjega odstavka in če ga tudi na novo zahtevo ne izda v nadaljnjih 7 dneh, sme zavarovana oseba skladno z Zakonom o delovnih in socialnih sodiščih vložiti tožbo, kot če bi bila njena pritožba zavrnjena.«
36. člen
V prvem odstavku 253. člena se besede »v četrtem odstavku 158. člena« nadomestijo z besedami »v prvem odstavku 103. člena«.
37. člen
V 257. členu se črta besedilo »ne sme sodelovati«.
38. člen
Prvi stavek drugega odstavka 271. člena se spremeni tako, da se glasi: »Določba prvega odstavka 159. člena pravil se prične izvajati najkasneje s 1. 7. 2005.«
39. člen
Za 271. členom se dodata nova 271.a člen in 271.b člen, ki se glasita:
»271.a člen
Zavod zagotavlja pripomočke iz 13. točke prvega odstavka 65. člena pravil do 1. 10. 2004. Od takrat dalje zagotavljajo te pripomočke domovi za starejše, drugi splošni in posebni socialni zavodi in zavodi za usposabljanje iz svojih materialnih stroškov v skladu s Splošnim dogovorom za leto 2004.
271.b člen
Določbe tretjega odstavka 85. člena, prvega odstavka 188. člena in četrtega odstavka 212. člena pravil se pričnejo izvajati najkasneje 1. 1. 2005.«
40. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.
Št. 14. 4. 2004
Ljubljana, dne 12. februarja 2004.
Predsednica skupščine
Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Ana Mokorel l. r.