Vaše trenutno stanje
- Zahtevano
- Analitika
- Oglaševanje
Prikaži podrobnosti
Priloga 1:
METODOLOŠKA NAVODILA ZA INFORMACIJSKI SISTEM
GINEKOLOŠKE CITOPATOLOGIJE
I. UVOD
Poenotenje citopatološkega izvida z enotno napotnico in enotnim
informacijskim sistemom za vse laboratorije v Sloveniji omogoča:
1. spremljanje učinkovitosti presejanja, t.j. preventivnih
ginekoloških pregledov z odvzemom BMV;
2. preprosto obdelavo podatkov in spremljanje lastnega dela v
laboratorijih, kar zagotavlja možnost za notranje ocenjevanje
kakovosti dela;
3. primerljivost med laboratoriji;
4. boljšo povezavo z ginekologom.
Računalniško vodenje izvidov in njihovo zbiranje v enotnem
informacijskem sistemu, Registru organiziranega odkrivanja raka
materničnega vratu (Register), je obvezno po zakonu o zbirkah
podatkov s področja zdravstvenega varstva (Uradni list RS, št.
65/00).
II. SPLOŠNA NAVODILA
Enota opazovanja v informacijskem sistemu ginekološke
citopatologije je citološki izvid. Praviloma je pri posamezni
ženski narejen en sam preparat, zato izvid pomeni v tem primeru
pregled brisa materničnega vratu pri posamezni ženski. Če
ginekolog pošlje v pregled za eno žensko dva brisa, enega odvzame
z loparčkom, drugega s krtačko iz endocerviksa.
Če sta brisa vsak na svojem stekelcu in imata tudi vsak svojo
številko, se obravnavata kot dva ločena brisa; za vsakega posebej
je treba v laboratoriju napisati celoten izvid, tako da ima ena
ženska na isti dan v računalniškem sistemu dva izvida.
Razlikujeta se tudi po tem, da je na enem izvidu kot mesto
odvzema označen 1 - ektocerviks, na drugem pa 2 - endocerviks.
Četudi dve stekelci z različnima številkama spremlja samo ena
napotnica, je treba izvid vpisati dvakrat in označiti, kateri
velja za ektocerviks in kateri za endocerviks.
Če sta dva brisa na enem samem stekelcu z eno samo številko, se
obravnavata kot en sam izvid; ob vnosu podatkov v računalnik je
za tako stekelce posebna oznaka (ekto- in endocerviks).
Posredovanje podatkov
V vsakem laboratoriju vnesejo podatke sprotno v svoj
informacijski sistem. Minimalni obseg podatkov, ki je potreben za
posredovanje v Register, je opredeljen v strukturi stavka.
Laboratoriji lahko za lastne potrebe dodajo lastna polja, vendar
jih ne posredujejo v Register.
Rok pošiljanja podatkov
Laboratoriji podatke zapišejo na magnetni medij enkrat mesečno za
vse izvide, vnesene v svoj informacijski sistem do zadnjega dne v
mesecu. Podatke posredujejo Registru na Onkološki inštitut do 10.
dne v mesecu.
III . STRUKTURA STAVKA
TIP IN DOLŽINA ZAPISA O IZVIDIH CITOLOŠKIH BRISOV, KI JIH
LABORATORIJI POSREDUJEJO REGISTRU V ASCII DATOTEKI
--------------------------------------------------------------------------
Zap. Tip in Šifranti
št. Ime dolžina Lokacija in opombe
--------------------------------------------------------------------------
1 Številka popisa CHAR 8 1-8 NNNNNNLL
2 Enotna matična številka občana CHAR 13 9-21
3 Številka ZZZS CHAR 9 22-30
4 Priimek CHAR 24 31-54
5 Ime CHAR 18 55-72
6 Ulica CHAR 30 73-102
7 Hišna številka CHAR 5 103-107
8 Kraj CHAR 30 108-137
9 Poštna številka CHAR 5 138-142
10 Preiskava na malignost CHAR 1 143 Šifrant 1
11 Razlog CHAR 1 144 Šifrant 2
12 Klinična diagnoza CHAR 43 145-187
13 Kolposkopija CHAR 1 188 Šifrant 3
14 Zadnji citološki izvid CHAR 1 189 Šifrant 4
15 Leto zadnjega izvida CHAR 2 190-191
16 Številka preparata CHAR 9 192-200 CCNNNNNLL
17 Številka arhiva CHAR 20 201-220
18 Ginekolog CHAR 5 221-225 Šifrant 5
19 Napotna ambulanta CHAR 5 226-230 Šifrant 6
20 Datum odvzema CHAR 8 231-238 DDMMLLLL
21 Kakovost brisa CHAR 1 239 Šifrant 7
22 Obrazložitev CHAR 1 240 Šifrant 8
23 Razred PAP CHAR 1 241 Šifrant 4
24 Flora: Doederlein CHAR 1 242
25 Flora: mešana CHAR 1 243
26 Flora: koki, gardnerella sp. CHAR 1 244
27 Flora: glivice CHAR 1 245
28 Flora: Trichomonas CHAR 1 246
29 Flora: Actinomyces CHAR 1 247
30 Flora: Candida CHAR 1 248
31 Flora: Chlamidya CHAR 1 249
32 Flora: HPV CHAR 1 250
33 Flora: HSV CHAR 1 251
34 Flora: vnetje CHAR 1 252
35 Reaktivne spremembe: vnetje CHAR 1 253
36 Regenerativne spremembe CHAR 1 254
37 Para in hiperkeratoza CHAR 1 255
38 Vpliv IUV CHAR 1 256
39 Vpliv terapije CHAR 1 257
40 Neoplastične spremembe CHAR 1 258 Šifrant 9
41 Spremembe HPV CHAR 1 259
42 Citološka kontrola CHAR 1 260 Šifrant 10
43 Število mesecev CHAR 2 261-262
44 Opomba CHAR 1 263
45 Citolog 1 CHAR 5 264-268 Šifrant 11
46 Citolog 2 CHAR 5 269-273 Šifrant 11
47 Datum izvida CHAR 8 274-281 DDMMLLLL
48 Administrator CHAR 4 282-285 Šifrant 12
49 Datum obračuna CHAR 8 286-293 DDMMLLLL
--------------------------------------------------------------------------
IV. ŠIFRANTI
Šifrant 1: Preiskava na malignost
1-ektocerviks
2-endocerviks
3-vagina
4-vulva
5-drugo
6-ekto+endo cerviks
Šifrant 2: Razlog odvzema
1-ZORA
2-preventiva
3-kurativa
4-kontrola (po PAP II in več, po neuporabnem brisu)
5-drugo
Šifrant 3: Kolposkopija
1-normalna
2-atipična
Šifrant 4: Zadnji citološki izvid, razred PAP
1-PAP I
2-PAP II
3-PAP III
4-PAP IV, V
Šifrant 5: Ginekolog
Uporabljajo se standardne šifre zdravnikov.
Šifrant 6: Napotna ambulanta
Uporablja se standardni šifrant zdravstvenih ustanov.
Šifrant 7: Kakovost brisa
1-uporaben
2-manj uporaben
3-neuporaben
Šifrant 8: Obrazložitev
1-premalo celic
2-slabo fiksiran ali ohranjen bris
3-nepregleden zaradi vnetja
4-nepregleden zaradi krvi
5-brez endocervikalnih/metaplastičnih celic
7-citoliza
6-drugo
Šifrant 9: Neoplastične spremembe
0-ni sprememb
1-abnormne pl. celice
2-abnormne žlezne celice
3-blago diskariotične pl. celice
4-zmerno diskariotične pl. celice
5-hudo diskariotične pl. celice
9-hudo diskariotične žlezne celice
6-ploščate karcinomske celice
7-žlezne karcinomske celice
8-druge maligne celice
Šifrant 10: Citološka kontrola
1-redna (1-3 leta)
2-ponoviti po 3-6 mesecih
3-po zdravljenju
4-biopsija
5-po estrogenem testu
Šifrant 11 - Citolog 1 in citolog 2
Za zdravnike citopatologe se uporabljajo standardne šifre
zdravnikov, za biologe in druge se določi interni šifrant.
Šifrant 12: Administrator
Uporablja se interni šifrant.
V. NAVODILA ZA VPISOVANJE PODATKOV V CITOLOŠKI IZVID IN V
INFORMACIJSKI SISTEM
Na delu napotnice/izvida, ki ga izpolnjuje ginekolog, morajo biti
obvezno označeni podatki, ki jih vpiše ginekolog ob pregledu. Če
kateri od njih ni vpisan, je dolžnost laboratorija, da ginekologa
na pomanjkljivost opozori.
Obvezni podatki na napotnici/izvidu so:
1. EMŠO (vsaj datum rojstva), številka zdravstvenega zavarovanja,
ime, priimek in naslov,
2. preiskava na malignost
Če sta dva brisa na enem samem stekelcu z eno samo številko, se
ta obravnavata kot en sam izvid; ob vnosu podatkov v računalnik
je za tako stekelce posebna oznaka (6: ekto- in endocerviks),
3. razlog odvzema,
4. klinična diagnoza,
5. številka preparata,
6. ime ginekologa,
7. naziv napotne ambulante,
8. datum odvzema BMV, ki je dejanski datum, ki ga na napotnico
vpiše ginekolog, ko je BMV odvzel (in ne datum sprejema preparata
v laboratoriju).
Poleg teh podatkov se v informacijskem sistemu spremljajo še
naslednji podatki:
- kolposkopski izvid (normalen, atipičen)
Če tega podatka na napotnici ni, pomeni, da kolposkopija ob
tokratnem odvzemu BMV ni bila narejena.
- leto in razred PAP zadnjega izvida BMV.
Podatki v citološki izvid se vpisujejo tako, da se obkroži ali
prekriža številka pred ustrezno rubriko oziroma naredi v praznem
polju pred oznako križ. Vse pisne dodatke je treba vpisati pod
rubriko "Opombe".
V citološkem izvidu ne smejo manjkati naslednji podatki:
1. Kakovost brisa. Če je kakovost primerna in s tem bris
uporaben, se označi številka 1, če je bris manj uporaben,
številka 2, če ga sploh ni mogoče ovrednotiti, pa številka 3.
Če je BMV manj uporaben ali neuporaben, je treba vedno napisati
tudi razlog, zakaj je bil tako opredeljen (možnosti 1 do 7).
V računalniški sistem se lahko vpiše samo en razlog za oceno, da
je BMV manj uporaben/neuporaben, zato se mora tisti, ki bris
pregleduje in meni, da je vzrokov več, odločiti, kateri razlog je
najpomembnejši, in obkrožiti številko pred tem izbranim razlogom.
Morebitne dodatke lahko vpiše v rubriko "Opombe".
2. Razred PAP. Pri BMV, ki je bil označen kot neuporaben, razreda
PAP ni mogoče določiti, zato ostane ta rubrika prazna. V
priporočilih bo zato obvezno sledilo navodilo, da je treba bris
ponoviti.
Če je pri manj kakovostnem brisu mogoče oceniti razred PAP, je
treba obkrožiti številko pred ustrezno rubriko.
Če se ocenjevalec brisa ne more odločiti, ali bi bris uvrstili v
PAP I ali PAP II oziroma PAP II ali PAP III oziroma PAP III ali
PAP IV, obvezno obkroži višjo spremembo (PAP I do PAP II = PAP
II; PAP II do PAP III = PAP III, PAP III-IV=PAP IV), ginekologa
pa mora na to opozoriti v rubriki "Opombe".
3. Pri vaginalni flori je možno označiti več rubrik, tako da se v
prazno okence vpiše križ, če je določeni mikrob v brisu oziroma
gre za nespecifično vnetje. V računalniški program se vnaša
številka 0 ali 1. Vnetje, ki je na izvidu označeno pod naslovom
"Vaginalna flora", lahko spremlja samo tisti BMV, kjer je razred
PAP negativen (PAP I).
4. Če je BMV označen s PAP II, potem je treba morebitno vnetje
označiti v rubriki pod naslovom "Bris negativen - PAP II".
Pri izvidih PAP II je treba natančneje opredeliti vrsto sprememb
s tem, da se označi, ali gre za vnetje, regenerativne spremembe,
para- in hiperkeratozo, mehanski vpliv IUD, vpliv zdravljenja ali
celičnih sprememb zaradi okužbe z virusom HPV. Oznaka mora biti v
praznem polju pred ustrezno rubriko. V vseh teh primerih so možne
tudi kombinacije.
5. Celične atipije in diskarioza
Poleg razreda PAP je treba označiti tudi morebitne celične
atipije in/ali vrsto diskarioze s tem, da se obkroži številka
pred ustrezno rubriko. V informacijskem sistemu je lahko označena
samo ena od 9 možnosti.
Če se ocenjevalec ne more odločiti med blago in zmerno diskariozo
ali zmerno in hudo, naj obkroži številko pred "hujšo" spremembo
(npr. blaga do zmerna diskarioza = zmerna diskarioza, zmerna do
huda diskarioza = huda diskarioza). Ginekologa pa lahko na to
posebnost opozori v opombi.
6. Priporočila
Na osnovi označenega priporočila bo ženska v centralnem
informacijskem sistemu razvrščena v enega od treh možnih
razredov. Ker je ta razvrstitev pomembna za nadaljnjo obravnavo
žensk, je treba tudi pri popolnoma negativnih izvidih označiti
priporočilo za redni preventivni pregled; rubrika ne sme ostati
prazna.
Na osnovi priporočil je ženska v centralnem informacijskem
sistemu razvrščena na naslednji način:
1. normalen izvid: če naslednji izvid ne bo registriran v treh
letih, bo dobila pisno vabilo na preventivni pregled.
2. ponovitev BMV: če naslednji izvid ne bo registriran najkasneje
v devetih mesecih, bo o tem obveščen ginekolog, ki je žensko
napotil na prvi pregled.
3. histološki kontrolni pregled. Po povezavi s histološkimi
izvidi bo v primeru, da izvida v sistemu ne bo, v priporočenem
obdobju obveščen napotni ginekolog.
Pravilno zbrani podatki laboratoriju omogočajo sprotno
spremljanje lastnega dela, v centralnem informacijskem sistemu pa
pomagajo, da bo čim manj žensk, ki ne bi prišle na redni
preventivni pregled oziroma ki bi pozabile pravočasno priti na
kontrolni pregled.
Ko je pregled BMV zaključen in izvid napisan, je treba napisati
tudi datum izvida. Če je BMV pogledal še drug citopatolog, je
treba napisati in šifrirati tudi njegovo ime. V okence citolog 1
se vpiše šifra citologa, ki je pregledal bris, v okence citolog 2
pa tistega, ki je pregledal bris dodatno ali za nadzor.