Uradni list

Številka 76
Uradni list RS, št. 76/2005 z dne 12. 8. 2005
Uradni list

Uradni list RS, št. 76/2005 z dne 12. 8. 2005

Kazalo

3383. Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H), stran 8157.

Na podlagi druge alinee prvega odstavka 107. člena in prvega odstavka 91. člena Ustave Republike Slovenije izdajam
U K A Z
o razglasitvi Zakona o spremembah
in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H)
Razglašam Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-H), ki ga je sprejel Državni zbor Republike Slovenije na seji 28. julija 2005.
Št. 001-22-68/05
Ljubljana, dne 5. avgusta 2005.
dr. Janez Drnovšek l. r.
Predsednik
Republike Slovenije
Z A K O N
O SPREMEMBAH IN DOPOLNITVAH ZAKONA
O ZDRAVSTVENEM VARSTVU IN ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU (ZZVZZ-H)
1. člen
V Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 20/04 – uradno prečiščeno besedilo) se besedilo 61. člena spremeni tako, da se glasi:
»Prostovoljna zdravstvena zavarovanja krijejo zavarovancem stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki ter izplačila dogovorjenih denarnih nadomestil v primeru bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja. Takšna zavarovanja smejo na območju Republike Slovenije izvajati zavarovalnice, ki izpolnjujejo predpisane pogoje po tem zakonu in po zakonu, ki ureja zavarovalništvo.
Prostovoljna zdravstvena zavarovanja se uvrščajo v zavarovalno vrsto zdravstveno zavarovanje in zavarovalno skupino premoženjska zavarovanja. Zavarovalnice iz prejšnjega odstavka lahko uvedejo naslednje tipe prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj:
1. dopolnilno zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: dopolnilno zavarovanje), ki ob uresničevanju pravic do zdravstvenih storitev po postopkih in pogojih, kot so predpisani v obveznem zdravstvenem zavarovanju, krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, oziroma del te razlike, ko se doplačilo nanaša na pravico do zdravil iz seznama medsebojno zamenljivih zdravil in medicinsko-tehničnih pripomočkov;
2. nadomestno zdravstveno zavarovanje, ki, največ v obsegu standarda obveznega zdravstvenega zavarovanja, krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki osebam, ki po predpisih Republike Slovenije ne morejo biti obvezno zavarovane;
3. dodatno zdravstveno zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki in za izplačila denarnih prejemkov, ki niso sestavni del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, in ni niti dopolnilno niti nadomestno zdravstveno zavarovanje;
4. vzporedno zdravstveno zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki, ki so sicer pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, a jih zavarovanci uveljavljajo po drugačnih postopkih in ob drugih pogojih, kot jih predpisuje obvezno zdravstveno zavarovanje.
Zavarovalnice iz prvega odstavka tega člena lahko uvedejo tudi kombinacije tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, ki pa ne smejo vključevati dopolnilnega zavarovanja.
Kolikor v tem zakonu ni drugače določeno, se za opravljanje poslov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj uporabljajo določbe zakona, ki ureja zavarovalništvo. Za razmerja iz pogodb prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj se uporabljajo določbe zakona, ki ureja obligacijska razmerja, kolikor v tem zakonu ni drugače določeno.
Zavarovalec je v prostovoljnih zdravstvenih zavarovanjih fizična ali pravna oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo. Zavarovanec pa je fizična oseba, katere interes je zavarovan. Kadar zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, mora pogodba o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju vsebovati tudi podpis zavarovanca.«
2. člen
Za 61. členom se doda podnaslov »1. Dopolnilno zavarovanje«.
3. člen
Besedilo 62. člena se spremeni tako, da se glasi:
»Dopolnilno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije in se izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja. Skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem dopolnilno zavarovanje predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu.
Javni interes Republike Slovenije na področju dopolnilnega zavarovanja se uresničuje tako, da:
1. zaradi varovanja interesov zavarovancev država s tem zakonom zagotavlja enako obravnavo zavarovancev ne glede na starost, spol in zdravstveno stanje;
2. so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja;
3. morajo zavarovalnice voditi prihodke in odhodke dopolnilnega zavarovanja ločeno od drugih tipov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in drugih zavarovalnih vrst ter v okviru izkaza poslovnega izida iz zdravstvenih zavarovanj izdelati ločen izkaz poslovnega izida dopolnilnega zavarovanja;
4. morajo zavarovalnice sredstva iz poslovanja dopolnilnega zavarovanja uporabiti le za izvajanje tega zavarovanja. V primeru pozitivnega izida iz dopolnilnega zavarovanja morajo polovico tega izida nameniti za izvajanje dopolnilnega zavarovanja;
5. veljajo za izračun minimalnega kapitala zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, posebni pogoji iz 62.č člena tega zakona;
6. povišanje premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja mora predhodno pisno potrditi imenovani pooblaščeni aktuar zavarovalnice. Agencija za zavarovalni nadzor lahko v primeru dvoma v podatke imenuje neodvisnega pooblaščenega aktuarja, ki opravi naloge imenovanega pooblaščenega aktuarja po tem zakonu;
7. so izvajalci zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo javne zdravstvene službe, dolžni poslovno sodelovati na področju dopolnilnega zavarovanja z vsemi zavarovalnicami, ki izvajajo takšno zavarovanje, in jim zagotavljati praviloma v elektronski obliki vse podatke, potrebne za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, in sicer specificirane po zavarovancih in storitvah.«
4. člen
Besedilo 62.a člena se spremeni tako, da se glasi:
»Zavarovalnica mora za opravljanje zavarovalnih poslov dopolnilnega zavarovanja pridobiti predhodno soglasje ministra, pristojnega za zdravje.
Vloga za pridobitev soglasja iz prejšnjega odstavka mora vsebovati podatke o zavarovalnici, splošne pogoje za dopolnilna zavarovanja, izjavo o izpolnjevanju pogojev iz prejšnjega člena ter izjavo zavarovalnice, da vstopa v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja in da izpolnjuje vse pogoje, ki so potrebni za izvajanje izravnave po tem zakonu. Prav tako mora vloga vsebovati tudi posebne pogoje, obrazce in tiskovine, ki jih bo zavarovalnica uporabljala v poslovanju z zavarovanci, obrazce izračuna premij in drugo dokumentacijo glede višine premij.
Pred izdajo soglasja lahko minister, pristojen za zdravje, zahteva dopolnitev vloge zavarovalnice s podatki in dokazili, iz katerih je mogoče nedvoumno ugotoviti izpolnjevanje meril in pogojev za izvajanje dopolnilnih zavarovanj v skladu s tem zakonom.
Minister, pristojen za zdravje, da soglasje za opravljanje zavarovalnih poslov dopolnilnih zavarovanj v dveh mesecih od prejema popolne vloge iz drugega odstavka tega člena. Odločba je v upravnem postopku dokončna in je zoper njo dovoljen upravni spor.«
5. člen
Besedilo 62.b člena se spremeni tako, da se glasi:
»Zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, mora:
1. sprejeti v to zavarovanje vse osebe, ki so obvezno zdravstveno zavarovane po tem zakonu in se želijo pri njej zavarovati, ter jih pri sprejemu v zavarovanje enako obravnavati;
2. obravnavati vse zavarovance dopolnilnega zavarovanja enako, razen v primerih iz tretjega in četrtega odstavka tega člena;
3. sklepati ta zavarovanja za najmanj eno leto, razen v primeru zavarovanja oseb, katerih status zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju je časovno omejen;
4. vsakemu zavarovancu v času trajanja zavarovanja kriti razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, oziroma del te razlike, ko se doplačilo nanaša na pravico do zdravil iz seznama medsebojno zamenljivih zdravil in medicinsko-tehničnih pripomočkov;
5. določiti čakalno dobo treh mesecev, razen za osebe, ki postanejo zavezane plačevati razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu z 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu s istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje in je od začetka te obveznosti potekel največ en mesec, kakor tudi v primerih sklenitve zavarovanja, ko je od prenehanja predhodnega zavarovanja potekel največ en mesec.
Zavarovalna premija dopolnilnega zavarovanja mora biti enaka za vse zavarovance posamezne zavarovalnice, razen kadar ima zavarovalnica pri skupinskem načinu sklepanja in izvajanja zavarovanj ali v drugih primerih nižje administrativne stroške. V tem primeru lahko zavarovalnica odobri popust v višini največ tri odstotke od zavarovalne premije.
Ne glede na določbe prejšnjega odstavka so za zavarovane osebe, za katere se sklene dopolnilno zavarovanje po preteku enega leta od dne, ko postanejo zavezane plačevati razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu s 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje, premije za vsako polno nezavarovano leto tri odstotke višje. Za izračun števila polnih nezavarovanih let se upoštevajo vsi dnevi po 1. januarju 2006, ko je bila zavarovana oseba sicer zavezana plačevati razliko, a ni imela veljavnega dopolnilnega zavarovanja. Število polnih nezavarovanih let je celi del količnika, ki se izračuna tako, da se število dni iz prejšnjega stavka deli s številom 365,25. Skupno povišanje premije lahko znaša največ 80 odstotkov.
Osebam, ki jim je dopolnilno zavarovanje prenehalo, se ob ponovni vključitvi v dopolnilno zavarovanje premija poveča tako, kot to določa prejšnji odstavek.
Pri dopolnilnem zavarovanju zavarovalnice ne oblikujejo niti rezervacij za starost niti matematičnih rezervacij.
Zavod je dolžan zavarovanim osebam, ki to zahtevajo, brezplačno posredovati podatek o skupni dobi, ko so bile zavezane plačevati razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom tega zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje.
Zavarovalnice so dolžne zavarovanim osebam, ki to zahtevajo, brezplačno posredovati podatek o dobi kritja po sklenjenih pogodbah o dopolnilnem zavarovanju.
Čakalna doba je čas, v katerem zavarovanec plačuje premijo, vendar pa zavarovalnica v tem obdobju ne krije razlike med celotno dogovorjeno ceno storitve in deležem te cene, ki jo po 23. členu tega zakona krije obvezno zdravstveno zavarovanje.«
6. člen
Besedilo 62.c člena se spremeni tako, da se glasi:
»Zavarovalnica ne sme odpovedati pogodbe o dopolnilnem zavarovanju, razen v primeru neplačila premije.
Če zavarovanec ali druga zainteresirana oseba do zapadlosti ne plača premije po pogodbi o dopolnilnem zavarovanju, preneha obveznost zavarovalnice po 60 dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu oziroma zavarovancu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije. Za vročanje se uporabljajo pravila o osebnem vročanju iz zakona, ki ureja upravni postopek.
Zavarovalnica lahko po izteku roka iz prejšnjega odstavka razdre pogodbo o dopolnilnem zavarovanju brez odpovednega roka in izterja neplačane premije s pripadajočimi obrestmi. Razdrtje zavarovalne pogodbe in prenehanje zavarovalnega kritja nastopi z iztekom roka iz prejšnjega odstavka, če je bil zavarovalec oziroma zavarovanec v priporočenem pismu z obvestilom o zapadlosti premije in prenehanju zavarovalnega kritja iz prejšnjega odstavka o tem primerno obveščen.
Zavarovalec lahko poda odpoved od pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju po poteku enega leta od začetka veljavnosti zavarovanja, pred tem rokom pa v primerih prenehanja statusa zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Odpovedni rok za zavarovalca je tri mesece. Pod enakimi pogoji lahko svoje soglasje k zavarovalni pogodbi prekliče tudi zavarovanec.«
7. člen
Besedilo 62.č člena se spremeni tako, da se glasi:
»Izračun minimalnega kapitala za dopolnilno zavarovanje se opravi na način, ki ga določa šesti odstavek 110. člena Zakona o zavarovalništvu (Uradni list RS, št. 102/04 – uradno prečiščeno besedilo). Pri tem se pri izračunu upoštevajo tudi obveznosti in terjatve do drugih zavarovalnic iz naslova izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja na način, kot ga predpiše Agencija za zavarovalni nadzor.«
8. člen
Za 62.č členom se doda podnaslov »2. Izravnalna shema dopolnilnega zavarovanja« in 62.d, 62.e, 62.f, 62.g, 62.h in 62.i členi, ki se glasijo:
»62.d člen
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, so vključene v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, s katero se med njimi izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol. Stroški zdravstvenih storitev vključujejo zneske obračunskih škod iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja ter zneske obračunanih nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Višino teh nadomestil dogovorijo zavarovalnice z izvajalci zdravstvenih storitev v obliki odstotka od zneskov kosmatih obračunanih škod, znaša pa lahko največ 0,75 odstotka.
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, morajo voditi računovodske evidence o stroških zdravstvenih storitev za vsakega zavarovanca. Izvajalci zdravstvenih storitev so dolžni zavarovalnicam posredovati vse potrebne podatke.
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, so udeležene pri izračunih zneskov za izravnavo in v izravnavi razlik. V izračune zneskov za izravnavo in v izravnavo razlik se niso dolžne vključiti zavarovalnice, ki začnejo izvajati dopolnilno zavarovanje, za dobo prvih dvanajst mesecev poslovanja na področju dopolnilnih zavarovanj.
62.e člen
Izhodiščni znesek za izravnavo se za zavarovalnico izračuna kot razlika med zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice in standardiziranim zneskom stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja te zavarovalnice. Če je prvi znesek stroškov manjši od drugega, je zavarovalnica plačnica v izravnavi, sicer je zavarovalnica prejemnica v izravnavi.
Znesek za izravnavo se za zavarovalnico izračuna tako, da se njen izhodiščni znesek za izravnavo ohrani oziroma sorazmerno zniža na način, da sta tako vsota zneskov za izravnavo plačnic kot tudi vsota zneskov za izravnavo prejemnic enaki manjši od vsote izhodiščnih zneskov za izravnavo prejemnic in vsote izhodiščnih zneskov za izravnavo plačnic.
Znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja zavarovalnice je vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz prejšnjega člena. Upoštevajo se stroški zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca po zaključku obdobja izravnave.
Standardizirani znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja zavarovalnice je vsota standardiziranih zneskov stroškov po starostnih razredih v zavarovalnici. Standardizirani znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja starostnega razreda v zavarovalnici je enak zmnožku:
1. povprečnega zneska stroškov zdravstvenih storitev na zavarovanca pri zavarovalnici v tem starostnem razredu oziroma kadar starostni razred v zavarovalnici obsega manj kot 2.000 oseb, povprečnega zneska stroškov zdravstvenih storitev na zavarovanca pri vseh zavarovalnicah v tem starostnem razredu;
2. števila zavarovancev dopolnilnega zavarovanja tega starostnega razreda v vseh zavarovalnicah, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje in so udeležene pri izračunih zneskov za izravnavo, in
3. količnika števila zavarovancev dopolnilnega zavarovanja v zavarovalnici in števila vseh zavarovancev dopolnilnega zavarovanja v vseh zavarovalnicah, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje in so udeležene pri izračunih zneskov za izravnavo.
Povprečni znesek stroškov zdravstvenih storitev na zavarovanca pri zavarovalnici v starostnem razredu iz 1. točke prejšnjega odstavka se določi tako, da se vsota vseh zneskov stroškov zdravstvenih storitev pri zavarovalnici v starostnem razredu deli s številom zavarovancev pri zavarovalnici v istem starostnem razredu.
Število zavarovancev dopolnilnega zavarovanja v zavarovalnici je povprečje števila zavarovancev na prvi dan vsakega meseca v obdobju izravnave, za katere zavarovalnica na ta dan nosi obveznost plačila stroškov zdravstvenih storitev iz naslova dopolnilnega zavarovanja.
Starostni razredi po spolu in starosti se začno, ločeno za moške in ženske, pri starosti 15 let, in si sledijo v razponu po deset let do starosti 75 let. Zadnja starostna razreda, ločena po spolu in starosti, predstavljajo zavarovanci stari 75 in več let. Zavarovanci, ki še niso dosegli starosti 15 let, spadajo v prva starostna razreda.
Starost zavarovanca dopolnilnega zavarovanja se šteje kot starost, dosežena v koledarskem letu.
Obdobje izravnave je obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev. Prvo obdobje izravnave v koledarskem letu se začne s prvim dnem koledarskega leta.
62.f člen
Zavarovalnica plačnica je dolžna plačati znesek za izravnavo zavarovalnicam prejemnicam.
O izravnavi odloča ministrstvo, pristojno za zdravje. Če s tem zakonom ni drugače določeno, se za postopek odločanja ministrstva, pristojnega za zdravje, uporabljajo določbe zakona, ki ureja splošni upravni postopek.
Izravnave razlik se opravijo za vsako obdobje izravnave. Za izračun izravnav razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami so te dolžne najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave, ministrstvu, pristojnemu za zdravje, posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave.
Ministrstvo, pristojno za zdravje, mora po prejemu poročil iz prejšnjega odstavka v 8 dneh ta poročila dostaviti vsaki zavarovalnici. Zavarovalnica se lahko v 8 dneh od dneva prejema poročil izjavi o teh poročilih. Zavarovalnice dajejo svoje izjave pisno. Če se zavarovalnica v izjavi sklicuje na listinske dokaze, mora te dokaze izjavi priložiti. Če zavarovalnica izjavi ne priloži listinskih dokazov, ministrstvo, pristojno za zdravje, pri odločanju upošteva zgolj tiste dokaze, ki so izjavi priloženi.
Ministrstvo, pristojno za zdravje, o izravnavi odloči brez naroka z odločbo o izravnavi najpozneje v 15 dneh po poteku rokov iz prejšnjega odstavka. V odločbi ministrstvo, pristojno za zdravje, navede katere zavarovalnice so plačnice in katere prejemnice iz izravnalne sheme ter zneske, ki jih morajo zavarovalnice plačnice nakazati na račune zavarovalnic prejemnic. Računi zavarovalnic morajo biti navedeni v odločbi.
Zavarovalnica plačnica mora znesek za izravnavo plačati v 8 dneh od prejema odločbe o izravnavi. V primeru zamude s plačilom je dolžna plačati zakonite zamudne obresti v skladu z Zakonom o predpisani obrestni meri zamudnih obresti (Uradni list RS, št. 56/03).
Za čas od poteka obdobja za izravnavo do izdaje odločbe o izravnavi tečejo obresti v višini povprečne ponderirane obrestne mere na medbančnem denarnem trgu. O obveznosti plačila obresti odloči ministrstvo, pristojno za zdravje, z odločbo o izravnavi.
Ne glede na peti odstavek tega člena lahko ministrstvo, pristojno za zdravje, razpiše ustno obravnavo, če presodi, da je to potrebno za razjasnitev ali ugotovitev odločilnih dejstev. V tem primeru lahko zavarovalnice dajejo svoje izjave tudi ustno na obravnavi.
Zavarovalnica države članice Evropske unije, ki deluje v okviru Evropske unije in je v skladu z zakonom o zavarovalništvu pooblaščena opravljati zavarovalne posle na območju Republike Slovenije bodisi preko podružnice ali neposredno, je dolžna za čas opravljanja poslov dopolnilnega zavarovanja imenovati pooblaščenca za vročitve odločb ministrstva, pristojnega za zdravje. Zavarovalnica je dolžna podatke o pooblaščencu za vročitve sporočiti ministrstvu, pristojnemu za zdravje. V času, ko zavarovalnica nima pooblaščenca za vročitve ali njegovi podatki niso bili sporočeni ministrstvu, pristojnemu za zdravje, se odločbe vročajo z objavo na oglasni deski ministrstva, pristojnega za zdravje.
Podrobnejša navodila o vsebini poročila določi minister, pristojen za zdravje.
Podrobnejša navodila za računovodsko spremljanje in izkazovanje poslovnih dogodkov v zvezi z izvajanjem izravnave določi Agencija za zavarovalni nadzor.
62.g člen
Zoper odločbo ministrstva, pristojnega za zdravje, iz prejšnjega člena, ni dovoljena pritožba, temveč je dovoljen upravni spor.
Postopek v upravnem sporu iz prejšnjega odstavka je nujen in prednosten.
Če v postopku sodnega varstva pride do odprave ali spremembe odločbe ministrstva, pristojnega za zdravje, je zavarovalnica, ki je v okviru izravnave prejela znesek, v 8 dneh od dneva prejema nove odločbe ali pravnomočne sodne odločbe dolžna vrniti prejeti znesek izravnave, za katerega prejem ne obstaja več podlaga. Od dneva prejema preveč plačanega zneska pa do dneva vročitve nove odločbe ministrstva, pristojnega za zdravje, ali pravnomočne sodne odločbe tečejo na znesek iz prejšnjega stavka obresti v višini povprečne ponderirane obrestne mere na medbančnem trgu denarnih sredstev na dan izdaje odločbe, osem dni od dneva vročitve nove odločbe ministrstva, pristojnega za zdravje, ali pravnomočne sodne odločbe do dneva plačila pa na ta znesek tečejo zakonite zamudne obresti.
62.h člen
Izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev se ne opravi za obdobja izravnave, ko je seštevek zneskov za izravnavo, ki jih morajo plačati zavarovalnice plačnice, manjši od enega in pol odstotka zneskov kosmatih obračunanih škod, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Ministrstvo, pristojno za zdravje, z odločbo ugotovi, da se izravnava ne opravi. Če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi, se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz predprejšnjega stavka in se upošteva pri izravnavi.
62.i člen
Zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, mora Agencijo za zavarovalni nadzor seznaniti z novimi ali spremenjenimi zavarovalnimi pogoji dopolnilnega zavarovanja, in sicer najmanj dva meseca prej, preden jih začne uporabljati. Agencija za zavarovalni nadzor te pogoje posreduje ministrstvu, pristojnem za zdravje, ki lahko zahteva od Agencije za zavarovalni nadzor izvedbo nadzora ali spremembo zavarovalnih pogojev zavarovalnice.
Če Agencija za zavarovalni nadzor ugotovi, da zavarovalni pogoji niso v skladu s tem zakonom, lahko izreče dodatni ukrep v skladu z določbo 3. točke prvega odstavka 181. člena zakona o zavarovalništvu, pri čemer se lahko prepoved sklepanja novih zavarovalnih pogodb nanaša samo na dopolnilno zdravstveno zavarovanje.
Agencija za zavarovalni nadzor tekoče obvešča ministrstvo, pristojno za zdravje, o vseh ugotovitvah, morebitnih kršitvah in ukrepih za odpravo kršitev, ter drugih okoliščinah in podatkih, ki jih pri izvajanju nadzora po zakonu o zavarovalništvu ugotovi ali odredi v zavarovalnicah, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, in so v zvezi z dopolnilnim zavarovanjem.
Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, morajo zbirati in hraniti vse podatke o izvajanju dopolnilnega zavarovanja za najmanj deset let. Na zahtevo Agencije za zavarovalni nadzor morajo posredovati podatke, ki omogočajo kontrolo posredovanih predpisanih poročil iz 62.f člena tega zakona.
Zavod mora na zahtevo Agencije za zavarovalni nadzor omogočiti vpogled v podatke, ki skupaj s podatki iz četrtega odstavka tega člena omogočajo kontrolo izračuna zneska za izravnavo.«
9. člen
Za 96. členom se dodata 96.a in 96.b člen, ki se glasita:
»96.a člen
Z globo od 10.000.000 do 30.000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek zavarovalnica, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, če ministrstvu, pristojnemu za zdravje, ne posreduje podatkov, potrebnih za izračun zneskov za izravnavo po določbah 62.f člena, ali mu ne omogoči vpogleda v dokumentacijo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja.
Z globo od 500.000 do 1.000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek iz prejšnjega odstavka odgovorna oseba zavarovalnice, ki je odgovorna za posredovanje podatkov ministrstvu, pristojnemu za zdravje, če tega ne stori na predviden način ali prikriva resnične podatke.
96.b člen
Za nadzor nad izvajanjem 62.f člena tega zakona je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor.«
POSEBNE DOLOČBE
10. člen
V Zakonu o zavarovalništvu se v enajstem odstavku 14. člena drugi stavek spremeni tako, da se glasi:
»Vse zavarovalnice, ki izvajajo ta zavarovanja, so obvezno vključene v izravnalne sheme za izravnavo razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami, ki izhajajo iz razlik v starostni strukturi in strukturi po spolu portfelja posameznih zavarovalnic v skladu z zakonom, ki ureja prostovoljna zdravstvena zavarovanja.«
11. člen
V 40. členu Zakona o zavarovalništvu se v prvem odstavku:
– 4. točka spremeni tako, da se glasi: »4. začetek in prenehanje članstva;«,
– 6. točka spremeni tako, da se glasi: »6. pogoje in način vplačila sredstev s strani članov ter izplačila sredstev članom;«.
Za tretjim odstavkom se doda četrti odstavek, ki se glasi:
»(4) Družba za vzajemno zavarovanje, ki izvaja dopolnilno zavarovanje, mora ob sklenitvi zavarovalne pogodbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki je temelj za pridobitev članstva v družbi, članu izročiti izvod veljavnega statuta v pisni ali elektronski obliki in ga o nadaljnjih spremembah statuta primerno obveščati.«
12. člen
V 42. členu Zakona o zavarovalništvu se v drugem odstavku za piko doda nov stavek, ki se glasi:
»S sklenitvijo zavarovalne pogodbe dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja zavarovalec, ki ni hkrati zavarovanec, ne pridobi položaja člana družbe, temveč postane član družbe zavarovanec.«
13. člen
V 53. členu Zakona o zavarovalništvu se drugi odstavek spremeni tako, da se glasi:
»(2) Skupščina je lahko organizirana kot skupščina vseh članov (skupščina članov) ali kot skupščina zastopnikov članov, ki morajo tudi sami biti člani (skupščina zastopnikov). Če statut določa, da je skupščina družbe za vzajemno zavarovanje organizirana kot skupščina zastopnikov, mora določiti tudi sestavo skupščine ter pogoje in način predlaganja elektorjev, ki volijo zastopnike članov v skupščino. Statut in pravilnik, ki urejata način in postopek volitev v skupščino, stopita v veljavo, ko da nanju soglasje minister, pristojen za zdravje.«
Za drugim odstavkom se doda nov tretji odstavek, ki se glasi:
»(3) Sestava in izvolitev skupščine zastopnikov družbe za vzajemno zavarovanje, ki izvaja dopolnilno zdravstveno zavarovanje, mora odražati sestavo njenih zavarovancev dopolnilnega zavarovanja glede na razporeditev v starostne razrede iz sedmega odstavka 62.e člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Zaposleni družbe za vzajemno zavarovanje ne morejo biti člani skupščine zastopnikov.«
Dosedanja tretji in četrti odstavek postaneta nova četrti in peti odstavek.
14. člen
Družbe za vzajemno zavarovanje, ki že izvajajo dopolnilno zavarovanje, morajo v šestih mesecih po uveljavitvi tega zakona uskladiti statute z določbami 11., 12. in 13. člena tega zakona.
Družbe za vzajemno zavarovanje, ki že izvajajo dopolnilno zavarovanje, morajo uskladiti pravilnik o volitvah v treh mesecih po sprejetju statutov iz prejšnjega odstavka, oziroma v roku, ki bo omogočal izvedbo volitev v skupščine zastopnikov za naslednji mandat.
Družbi za vzajemno zavarovanje, ki v predpisanem roku ne uskladi svojih aktov z določbami iz tega člena ali ne izvede volitev v skladu s prejšnjim odstavkom, lahko Agencija za zavarovalni nadzor izreče ukrep nadzora v skladu z določbo 3. točke prvega odstavka 181. člena zakona o zavarovalništvu, pri čemer se lahko prepoved sklepanja novih zavarovalnih pogodb nanaša samo na dopolnilno zavarovanje.
15. člen
Do ureditve davčne obravnave dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v zakonu, ki ureja davek od prometa zavarovalnih poslov, se davek od prometa zavarovalnih poslov od dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ne obračunava.
PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
16. člen
Posebno navodilo iz desetega odstavka 62.f člena zakona sprejme minister, pristojen za zdravje, v šestih tednih po uveljavitvi tega zakona. Navodilo iz tega člena začne veljati prvi dan tretjega meseca po uveljavitvi tega zakona.
17. člen
Predpis iz 62.č člena zakona sprejme Agencija za zavarovalni nadzor najpozneje v šestih tednih po uveljavitvi tega zakona. Predpis iz tega odstavka začne veljati prvi dan tretjega meseca po uveljavitvi tega zakona.
Predpis iz enajstega odstavka 62.f člena zakona pripravi in izda Agencija za zavarovalni nadzor najpozneje v dveh mesecih po uveljavitvi tega zakona. Predpis iz tega odstavka začne veljati prvi dan tretjega meseca po uveljavitvi tega zakona.
18. člen
Zavarovalnice, ki že izvajajo dopolnilno zavarovanje, najpozneje 20 dni po uveljavitvi tega zakona Agenciji za zavarovalni nadzor priglasijo vstop v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Če se zavarovalnica v tem roku ne priglasi v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja, lahko Agencija za zavarovalni nadzor izreče ukrep nadzora v skladu z določbo 3. točke prvega odstavka 181. člena Zakona o zavarovalništvu, pri čemer se lahko prepoved sklepanja novih zavarovalnih poslov nanaša samo na dopolnilno zavarovanje.
Zavarovalnice, ki že izvajajo dopolnilno zavarovanje, so dolžne najpozneje v šestih mesecih po uveljavitvi tega zakona svoje poslovanje prilagoditi njegovim določbam. Proti zavarovalnici, ki v predpisanem roku ne prilagodi svojega poslovanja določbam tega zakona, lahko Agencija za zavarovalni nadzor izreče ukrep nadzora v skladu z določbo 3. točke prvega odstavka 181. člena Zakona o zavarovalništvu, pri čemer se lahko prepoved sklepanja novih zavarovalnih pogodb nanaša samo na dopolnilno zavarovanje.
Zavarovalnice smejo sklepati pogodbe o dopolnilnem zavarovanju po predpisih, ki so veljali pred uveljavitvijo tega zakona, najdlje do roka iz prejšnjega odstavka.
Zavarovalnice, ki so prilagodile poslovanje določbam tega zakona, smejo sklepati pogodbe o dopolnilnem zavarovanju po tem zakonu z dnem prilagoditve in z začetkom trajanja zavarovanja najmanj šest mesecev po uveljavitvi tega zakona.
Zavarovalnice so dolžne najkasneje v treh mesecih po uveljavitvi tega zakona zavarovalce in zavarovance pisno obvestiti o spremembah, ki jih prinaša ta zakon ter jim ponuditi pravično prilagoditev pogodbenega razmerja s prvim dnevom po poteku roka iz drugega odstavka tega člena. V obvestilu morajo zavarovalca oziroma zavarovanca obvestiti o njegovem statusu v zavarovalnem razmerju, o pravici do odpovedi zavarovalne pogodbe, o roku, v katerem lahko sprejme ali zavrne prilagoditev zavarovalne pogodbe, o novih zavarovalnih pogojih, možnem načinu plačila premij ter trajanju zavarovalne pogodbe. Obvestilo mora vsebovati tudi podatek o pridobljenem soglasju ministrstva za zdravje iz drugega odstavka 20. člena tega zakona, in sicer številko soglasja ter datum izdaje soglasja, rok iz šestega odstavka 18. člena zakona za izplačilo neizkoriščenih premij iz predloga ter njihov način izplačila ter rok iz petega odstavka 19. člena zakona za izplačilo rezervacij ter način izplačila rezervacij, glede katerih obstaja dolžnost vrnitve. Obvestilo mora vsebovati tudi obrazec s povratnim pismom, s podpisom katerega lahko zavarovalec oziroma zavarovanec, ki ne pristaja na nove pogodbene pogoje, razdre zavarovalno pogodbo. Zavarovalne pogodbe, za katere zavarovalnice niso prejele pismene odpovedi zavarovalca oziroma zavarovanca v štirih mesecih po uveljavitvi tega zakona, ostanejo, preoblikovane v skladu s tem zakonom, še naprej v veljavi. Zavarovalnice so dolžne tem zavarovalcem oziroma zavarovancem ponuditi nove, prilagojene pogodbe, ki se začnejo izvajati po novih zavarovalnih pogojih, v šestih mesecih od uveljavitve tega zakona.
Zavarovalnice morajo zavarovalcem oziroma zavarovancem po zavarovalnih pogodbah, sklenjenih pred uveljavitvijo tega zakona, najpozneje do konca sedmega meseca po uveljavitvi tega zakona, povrniti neizkoriščeni del vplačanih premij po stanju na dan prenehanja zavarovalne pogodbe, pri čemer ne smejo obračunati nobenih stroškov izplačila. V obvestilu iz prejšnjega odstavka mora zavarovalnica zavarovalca oziroma zavarovanca obvestiti tudi o neizkoriščeni premiji.
19. člen
Zavarovanci dopolnilnega zavarovanja po predpisih, ki so veljali pred uveljavitvijo tega zakona, so upravičeni do izplačila sredstev
1. matematičnih rezervacij,
2. rezervacij za starost kot matematičnih rezervacij
v skupni višini, ugotovljeni na zadnji dan šestega meseca po uveljavitvi tega zakona. Skupna višina matematičnih rezervacij oziroma rezervacij za starost pri posamezni zavarovalnici, do katerih so upravičeni zavarovanci, za katere je zavarovalnica oblikovala te rezervacije, se izračuna kot vsota matematičnih oziroma starostnih rezervacij, izračunanih za vsakega zavarovanca posebej. V izračunu se upoštevajo pričakovane bodoče obveznosti in pričakovana bodoča vplačila. V izračunu pričakovanih bodočih obveznosti se upoštevajo enake predpostavke kot pri izračunu pričakovanih bodočih vplačil in čas trajanja, ki je določen na polici. Izračun pričakovanih bodočih obveznosti in pričakovanih bodočih vplačil se izvede po tehničnih osnovah, ki jih uporablja zavarovalnica. Če so v izračunu upoštevani stroški pridobivanja zavarovanja in je višina matematičnih rezervacij negativna, je znesek za izplačilo matematičnih rezervacij za takšnega zavarovanca enak nič, sicer je ta znesek enak višini izračunane matematične rezervacije za zavarovalno polico.
Zavarovancem, ki so imeli enako premijo dopolnilnega zavarovanja, ne glede na trajanje zavarovanja, spol in starost zavarovanca, in so zavarovalnice za njih oblikovale matematične oziroma starostne rezervacije, so dolžne zavarovalnice vsakemu posamezno izplačati sorazmeren delež teh rezervacij na ravni zavarovalnice. Do sorazmernega deleža rezervacij so upravičeni zavarovanci, za katere je zavarovalnica oblikovala matematične oziroma starostne rezervacije in so imeli na dan uveljavitve tega zakona sklenjeno veljavno dopolnilno zavarovanje. Osnova za določanje sorazmernega deleža je število zavarovanih mesecev, to je mesecev, ko je bil posamezni zavarovanec zavarovan in je zanj zavarovalnica oblikovala matematične oziroma starostne rezervacije. Sorazmerni delež za posameznega zavarovanca se izračuna tako, da se število zavarovanih mesecev deli z vsoto števila zavarovanih mesecev vseh zavarovancev, ki so upravičeni do sorazmernega deleža matematičnih oziroma starostnih rezervacij.
Za zavarovance, ki so imeli različne premije dopolnilnilnega zavarovanja, za katere je oblikovala zavarovalnica matematične oziroma starostne rezervacije in so bile premije določene z upoštevanjem medgeneracijske vzajemnosti, zavarovalnice ugotovijo delež rezervacij, do katerega so upravičeni zavarovanci, ki so imeli na zadnji dan pred uveljavitvijo tega zakona veljavno polico dopolnilnega zavarovanja ob upoštevanju uteženega števila zavarovanih mesecev, za katere je obračunana premija. Delež, do katerega je upravičen zavarovanec, se izračuna kot količnik uteženega števila zavarovanih mesecev in vsote uteženih števil mesecev po zavarovancih, ki so imeli na zadnji dan pred uveljavitvijo tega zakona veljavno polico dopolnilnega zavarovanja in je za njih zavarovalnica oblikovala matematične rezervacije oziroma rezervacije za starost.
Zavarovalnice so za dopolnilna zavarovanja, za katera so oblikovale rezervacije iz prvega odstavka tega člena in so bila razdrta ali spremenjena na zahtevo zavarovalca oziroma zavarovanca po uveljavitvi tega zakona, dolžne izračunati znesek za izplačilo matematičnih rezervacij, izračunan na dan prenehanja zavarovanja v skladu s prejšnjim odstavkom. Prav tako morajo zavarovalnice izplačati matematične rezervacije oziroma rezervacije za starost zavarovancem, ki so preoblikovali ali prekinili doživljenjske pogodbe v dvanajstletne pogodbe na podlagi tržnih ponudb zavarovalnic.
Zavarovalnice morajo znesek matematičnih rezervacij iz drugega in tretjega odstavka tega člena izplačati zavarovancem po pogodbah, spremenjenih v skladu s tem zakonom, pri čemer ne smejo obračunati nobenih stroškov izplačila. Zavarovalnice izvršijo izplačilo najpozneje v roku do dveh let po uveljavitvi tega zakona.
Ne glede na določbe o razdrtju zavarovalnih pogodb v Zakonu o davku od prometa zavarovalnih poslov (Uradni list RS, št. 57/99) so zavarovalnice na izračunane zneske izplačil zavarovancem iz tega člena, dolžne obračunati in plačati davek od prometa zavarovalnih poslov po predpisih, ki so veljali pred uveljavitvijo tega zakona.
Zavarovalnice morajo zneske za izplačilo iz tega člena od dneva izračuna po drugem oziroma tretjem odstavku tega člena do dneva izplačila obrestovati po povprečni obrestni meri bank za vezane vloge do dve leti in jih skupaj z glavnico vrniti zavarovancem.
20. člen
Zavarovalnice lahko pri zavarovalnih pogodbah dopolnilnega zavarovanja po tem zakonu zavarovancem, ki so pristali na prilagoditev pogodbenega razmerja in so upravičeni do izplačila rezervacij iz prejšnjega člena, izplačilo teh zneskov v celoti ali deloma izvršijo v obliki pobota z zavarovalno premijo. Zavarovalnice morajo zavarovancem, ki so v skladu s petim odstavkom 18. člena tega zakona odpovedali oziroma kot zavarovalci razdrli zavarovalno pogodbo, zagotoviti izplačilo v višini in v istem času, kot je zagotovljeno s pobotom iz tega odstavka.
Vsebino obvestila iz petega odstavka 18. člena tega zakona morajo zavarovalnice v dveh mesecih od uveljavitve tega zakona predložiti v soglasje ministru, pristojnemu za zdravje, ki izda soglasje v 15 dneh od prejema zahtevka.
21. člen
Podrobnejša navodila za izračun oziroma pobot sredstev matematičnih rezervacij oziroma rezervacij za starost iz 19. člena tega zakona določi Agencija za zavarovalni nadzor s sklepom, ki ga pripravi in izda najpozneje v šestih tednih po uveljavitvi tega zakona. Predpis iz tega odstavka začne veljati prvi dan tretjega meseca po uveljavitvi tega zakona.
Zavarovalnici, ki ne izvede postopkov iz 19. in 20. člena tega zakona, lahko Agencija za zavarovalni nadzor izreče ukrep nadzora v skladu z določbo 3. točke prvega odstavka 181. člena zakona o zavarovalništvu, pri čemer se lahko prepoved sklepanja novih zavarovalnih poslov nanaša samo na dopolnilno zavarovanje.
22. člen
Izravnavanje razlik v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami se začne izvajati z začetkom prvega obdobja izravnave po poteku šestmesečnega roka po uveljavitvi tega zakona. Ne upoštevajo se stroški zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene pred začetkom izravnavanja razlik.
Ne glede na rok iz prejšnjega odstavka zavarovalnice in ministrstvo, pristojno za zdravje, posredujejo predpisana poročila iz tretjega in četrtega odstavka 62.f člena zakona za obdobje enega meseca najmanj tri mesece pred začetkom prvega obdobja izravnave.
Zavarovalnice pristopijo v izravnavanje razlik postopoma, in sicer tako, da se ob upoštevanju pogoja iz 62.h člena zakona za prvih 18 mesecev skupni znesek za izravnavo, ki ga vplačajo zavarovalnice plačnice, in skupni znesek za izravnavo, ki ga prejmejo zavarovalnice prejemnice, zmanjša za 1% zneskov stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja vseh zavarovalnic za obdobje izravnave. Zmanjšanje se upošteva proporcionalno za vse zavarovalnice.
23. člen
Ta zakon začne veljati 1. septembra 2005.
Št. 500-01/91-2/97
Ljubljana, dne 28. julija 2005.
EPA 365-IV
Predsednik
Državnega zbora
Republike Slovenije
France Cukjati, dr. med. l. r.